宇野良治、医師、医学博士
そろそろ、内視鏡医を引退しようかなと思っていたが、
NEJMに衝撃的な研究結果が報告された。
大腸内視鏡検査はがん死亡を減少させないという試験結果
JAMA. 2022;328(20):2003-2004.
doi:10.1001/jama.2022.18486
大腸内視鏡検査によるスクリーニングは、ある試験で結腸直腸がんのリスクを 18% 減少させましたが、10 年間の追跡期間中にがん関連の死亡を有意に減少させることはありませんでした。このニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスンに掲載された結果は、「驚くべきものであると同時にがっかりするものでもあり」、S状結腸内視鏡検査の以前の無作為化試験で見られた結腸直腸がんと死亡の減少に類似していた。
試験に登録された 55 歳から 64 歳までの
84,585 人の健康な人々は、大腸内視鏡検査を 1 回受けるように招待されるグループ (招待されたグループ) と、招待もスクリーニングも受けないグループ (通常治療グループ) に無作為に割り付けられました。分析には、以前に結腸直腸癌のスクリーニングを受けていないノルウェー、ポーランド、およびスウェーデンからの参加者が含まれていました。
平均 10 年間の追跡期間中に、招待グループでは 259 例の結腸直腸癌が診断されたのに対し、通常ケア グループでは 622 例が診断されました。Intention-to-screen
解析では、10 年での結腸直腸がんのリスクは、招待されたグループで
0.98%、通常ケア グループで 1.20% であり、リスクは 18% 減少しました。結腸直腸癌による死亡リスクは、招待群で0.28%、通常治療群で0.31%と有意ではなかった。あらゆる原因による死亡のリスクは、両群で 11% でした。
スクリーニングに適格なすべての参加者が大腸内視鏡検査を受けていた場合 (招待されたグループの 42% のみが実施した場合)、研究者は、プロトコルごとに、スクリーニングを受けた個人は結腸直腸癌のリスクが 31% 低く、死亡率が 50% 低いと推定しました（潜在的な交絡因子を調整した分析）。しかし、彼らはまた、S状結腸鏡検査の試験が同様の効果を示したことを認め、「結腸内視鏡によるスクリーニングは、S状結腸鏡検査よりも結腸直腸癌のリスクを減らすのに実質的に優れていない可能性がある」ことを示唆している.
編集者は、大腸内視鏡検査がS状結腸鏡検査よりも優れていない理由についていくつかの説明を提供しました.以前の試験では、参加者の最大87％が実際にS状結腸鏡検査を受けました. また、追加のフォローアップにより、大腸内視鏡検査のより大きな利点が明らかになる可能性があります。調査官は、15 年後に分析を繰り返す予定です。
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大腸内視鏡検査はがんの発生率を低下させたが、死亡率は低下させなかった
誰もが大腸内視鏡検査を受けるようになれば、臨床医は結腸直腸がんを事実上「絶滅」させることができると信じていたと、ノルウェーの消化器内科医で研究者である Michael Brettauer 氏は述べています。しかし、彼が主導した臨床試験からの新しい結果は、大腸内視鏡検査の優位性に対する信頼に疑問を投げかけています。
試験の主要な分析では、結腸内視鏡検査は結腸がんのリスクを約 5 分の 1 に減らしただけであり、これまでの検査の有効性の推定値をはるかに下回り、結腸がんによる死亡率を大幅に低下させることはできませんでした。Brettauerを含む消化器内科医は、ショック、失望、さらには軽度の不信感が混ざり合った状態で試験結果に反応しました.
「これは画期的な研究です。これは、大腸内視鏡検査を受ける人と大腸内視鏡検査を受けない人の結果を示す最初のランダム化試験です。そして、私たちは皆、結腸内視鏡検査がより良い結果をもたらすことを期待していたと思います」と、カリフォルニア大学サンディエゴ校の胃腸科医であり、試験に参加していない VA のサミール・グプタ氏は述べています。そして、それは医師にとって不快な問題を提起すると彼は言った. 「大腸内視鏡検査は、私たちがいつも思っていたほど良くないかもしれません。」
彼は、この研究が有用なスクリーニングツールとしての大腸内視鏡検査を無効にするものではないことを強調しました. 大腸内視鏡検査は依然として優れた検査ですが、大腸がん検診のゴールド スタンダードとしての地位を再評価する時期に来ていると Gupta 氏は述べています。「この研究は明確なデータを提供しています」と彼は言いました。それはまだ癌を予防しました。」
大腸内視鏡検査では、直腸にカメラを挿入して、腺腫として知られる前がん状態のポリープを探します。内視鏡医が疑わしいポリープを発見した場合、それはすぐに取り除かれ、がんが広がる前に摘出されます。過去の研究では大腸内視鏡検査によって、大腸がんの発生率と死亡率が 70% 程度低下することが常に示されていました。
しかし、これらの研究はどれも、臨床研究における究極の実験である大規模な無作為化試験ではありませんでした. オスロ大学とオスロ大学病院のブレットハウアー博士と数人の同僚は、10 年前にポーランド、ノルウェー、スウェーデンで 55 歳から 64 歳までの 80,000 人以上を募集し、大腸内視鏡検査が本当に彼らが信じているほど優れているかどうかをテストしました。 . 参加者のうち約 28,000 人が無作為に選ばれ、大腸内視鏡検査を受けるための招待状を受け取りました。残りは、通常の大腸内視鏡検査のスクリーニングを含まない通常のケアを受けました。
その後、研究者は大腸内視鏡検査、大腸がんの診断、大腸がんによる死亡、およびあらゆる原因による死亡を追跡しました。10年後、研究者らは、大腸内視鏡検査に招待された参加者は大腸がんのリスクが18%減少したが、大腸がんで死亡する可能性は検診に招待されなかった人よりも低くないことを発見した. 大腸内視鏡検査に招待された参加者のうち、実際に大腸内視鏡検査を行ったのはわずか 42% でした。チームは、日曜日にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスンに調査結果を発表しました。
この結果は、他の結腸がんスクリーニングに関する過去の調査と一致していません。「他のスクリーニング検査から、がんによる死亡率をこれよりも大幅に減らすことができることがわかっています」と、VA の国立消化器病学および肝臓学プログラムのエグゼクティブ ディレクターであるジェイソン
ドミニッツ氏は述べた。結腸のより狭い部分のみを検査するS状結腸内視鏡検査は、無作為化研究で結腸がんの死亡率を低下させることが示されている、とドミニッツは指摘した. 「大腸内視鏡検査は S 状結腸鏡検査以上のものであるため、S 状結腸鏡検査よりも効果が劣るとは考えられません」と彼は言いました。
しかし、データの解釈にはニュアンスがたくさんある、と Dominitz は言った。1つは、大腸内視鏡検査に招待された少数の参加者が実際に大腸内視鏡検査に参加した. そのため、この研究で観察された大腸内視鏡検査の利点が薄められた可能性があります。がん治療も過去数十年にわたって進歩しており、この研究はこれまでのところ10年間の追跡調査しか行っていないため、スクリーニングによる死亡率の改善を確認することは難しくなっています. 「彼らは 15 年間追跡調査を行っており、長期的にはがんによる死亡率が大幅に減少すると期待しています。時が教えてくれる。」と Dominitz 氏は述べました。
がん治療が15年間の追跡調査で死亡率の減少を達成できないところまで進んだとしても、UCSDのGupta氏は、それでもがんを予防することは大きな利益をもたらす可能性があると指摘した. この研究では、結腸内視鏡検査によって癌の発生率が低下したことが示されました。これは、手術、化学療法、免疫療法、およびその他の悪い時期が減少したことを意味します。「治療を受けるプロセスはひどいものです」とグプタは言いました。「治療と予防のどちらを希望するかを患者に尋ねると、多くの人が予防と答えるでしょう。」
Gupta 氏によると、二次的な分析によって別の明るい兆しも見えてきます。調査員が、招待されたグループの参加者のうち、実際に結腸内視鏡検査に参加した 42% だけを対照グループと比較したところ、結腸がんのリスクが約 30% 減少し、結腸がんによる死亡が 50% 減少したことがわかりました。「これは、結腸内視鏡検査に人々をさらすことで、結腸癌の発症および死亡のリスクを低減できることを示唆する一連の観察研究データに追加されます」と Gupta 氏は述べた。
しかし、二次分析は、一次分析または治療意図分析ほど堅牢ではありません。オスロ大学のブレットハウアー氏は、「治療意図分析は優れた方法論であり、信頼を置いた分析です」と述べています。そのため、彼を含め、結腸がんの分野に携わるすべての人は、結腸内視鏡検査が本当に有用であるかについて間違っていたのではないかと考えるようになりました。
「それは私たちが思っていた魔法の弾丸ではありません」と彼は言いました。「大腸内視鏡検査を売り過ぎたのではないかと思います。消化器病学会が言っていることを見ると、私もその一人であり、これらは私の仲間であり、誰もが結腸内視鏡検査を行った場合、結腸癌が70、80、または90％減少することについて話しました. それは、これらのデータが示すものではありません。」
むしろ、結腸内視鏡スクリーニングの真の利点は、彼の研究の一次分析と二次分析の間のどこかにあるかもしれないと彼は言った. 「大腸内視鏡検査を受けると、大腸がんになるリスクが 20 ～ 30% 低下する可能性があります」と Brettauer 氏は述べています。これは、異常なDNAまたは血液のいずれかのがんの兆候について糞便を分析し、自宅で受けることができる他の主要な結腸直腸がん検査とより一致しています。
これは政策立案者にとって重要な点を提起しているとブレタウアー氏は付け加えた。結腸内視鏡検査は、より高価で、より時間がかかり、患者の準備においてより不快です。多くのヨーロッパ諸国は、大規模で費用のかかるプログラムに公衆衛生上の資金を投じることに躊躇していると彼は述べた.糞便検査がより安価で簡単で、特定の研究でより多く受け入れられていた. 「今、ヨーロッパのアプローチはより理にかなっています。安価であるだけでなく、おそらく同等に効果的です」と Brettauer 氏は述べています。
Gupta、Dominitz
などは、大腸内視鏡検査と糞便スクリーニングを比較する大規模なランダム化試験に取り組んでいます。しかし、この研究は個々の患者の微積分をあまり変えないかもしれない、とグプタは言った。最終的に、どの大腸がん検診を受けるかは個人の好みの問題です。「最初のメッセージは、スクリーニングが命を救い、がんを予防するということです。45歳からみんなで始められるチャンスがあればいいな。2 つ目は、多くの選択肢があることです」と彼は言いました。「『忙しすぎて、大腸内視鏡検査のために 2 日間仕事を休むことができない』と言う人。OK、糞便検査ベースのオプションがあります。」
しかし、1年または2年ごとではなく10年ごとにスクリーニングを受けたいだけで、最も感度の高い検査を望んでいる人にとっては、大腸内視鏡検査が依然として王様です。
