大腸内視鏡検査のための低FODMAP食 : 宇野コラム　Uno column

宇野

中国の多施設研究で大腸内視鏡検査の前日に高FODMAP食を摂取すると、検査中に泡が多く発生するため検査時間が延長すると報告された。

Peng Cheng, Ruijun Ma, Shuling Wang, Jun Fang, Zhengrong Zhong, Yu Bai, Xiangjun Meng, Zhaoshen L. iEffect of the High-FODMAP Diet on Bowel Preparation for Colonoscopy: A Multicenter, Prospective Cohort Study. Gastroenterol Res Pract. 2020; 2020: 1612040. Published online 2020 Jun 22.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7327609/

大腸内視鏡検査のための腸管準備に対する高FODMAP食の効果：多施設前向きコホート研究

アブストラクト

背景：大腸内視鏡検査のための最適な腸管洗浄の準備は、検査を成功させるための基本です。高FODMAP食は、腸内の水とガスの含有量を増加させるが、これまで腸管の洗浄効果と気泡への影響は報告されていない。そのため、この研究では、FODMAP食が腸管洗浄の質と腺腫検出率（ADR）に及ぼす影響を評価することを目的とした。

方法：中国の2つのセンターで大腸内視鏡検査を受けた連続した患者を含む多施設前向きコホート研究を行った。患者は高FODMAPまたは非高FODMAP食の2つのグループの1つに割り当てられた。ODMPソフトウェアは、FODMAPの食事タイプの識別に使用された。主な結果はADRで、二次的結果はボストンの腸洗浄スケールとバブルスコアで測定された腸の準備の質であった。

結果：365人の患者が含まれていた。高FODMAP食群の患者は、腸の洗浄効果が不十分であった：76.8％対60.3％（P <0.01）でBBPS≥6 、気泡スコアは2.42±1.69対1.32±1.63（P <0.001）。挿管時間は、高FODMAP食群で有意に長かった（7.07±5.18対5.46±3.05分、P = 0.002）。高FODMAP食は、不十分な腸管準備の独立したリスク予測因子でした。2つの食事グループ間のADRに統計的に有意な差はなかった。

結論：高FODMAP食は、腸管内の洗浄効果の質を著しく低下させた。食事療法の参照標準として、腸の準備における低FODMAP食の摂取を推奨する。この方法は効果的で、柔軟性があり、参照可能で、忍容性が高いため、患者さんに腸の前処置に関する貴重な食事指導を提供するのに役立つ。

はじめに

大腸がんは世界中のがんに関連する死亡率に大きく影響している。最近の研究では、若い人たちの大腸がんの発生率の増加が示されている。大腸がんに関連する死亡リスクを低減するために、腺腫性ポリープの早期発見と除去が重要であり、現時点では、大腸内視鏡検査がこの目標に最適な方法である。大腸内視鏡検査のための最適な腸洗浄の準備は、検査を成功させるための基本である。不十分な腸管洗浄は、腺腫（ポリープ）検出率（ADR）に影響を与える。糞便の残留物と気泡の存在は、ADRを低下させ、処置のための時間に影響を与える可能性がある。

　食事管理は、腸の準備において重要な役割を果たす。伝統的に、患者は大腸内視鏡検査の前日に透明液体食を摂取するように指示されてきた。近年、低残留/低繊維ダイエット戦略が発表され、CLDに代わるものとして推奨されており、腸の準備の質の点で同じくらい効果的である一方で、患者の忍容性と厳しい遵守が求められる。しかし、「低残渣または低繊維食」とは何ですか？現在までのところ、明確な定義は提案されておらず、そのタイプについても言及されていない。大腸内視鏡検査の前日に摂取される可能性のある、完全に柔軟な低残留または低繊維食を調査した研究もない。

　FODMAPは、発酵性のオリゴ糖、二糖、単糖、およびポリオールを意味する。それらは、腸内の水分とガスの含有量を増やすことができる。 FODMAPは、過敏性腸諸侯群の患者に腹部膨満の症状を引き起こすことが示されている。しかし、腸の洗浄能力と気泡への影響は報告されたことがない。この研究で、FODMAP食事のさまざまな種類が、腸の準備の品質と腺腫検出率（ADR）に及ぼす影響を評価することを目的とした。さらに、FODMAPの定義は明確であり、さまざまな食品のFODMAPタイプを照会するために使用できるソフトウェアのタイプがある。ある種のFODMAP食事は、腸環境の質を改善するのに効果的であり、忍容性も高いと考えられる。研究の結果は、患者に柔軟で、すぐに利用でき、正確な大腸内視鏡検査の食事指導を提供するのに役立つ。

方法

患者

対象は、外来で大腸内視鏡検査が予定され対象は18歳から75歳までの連続した成人患者であった。除外基準は、中毒性巨大結腸症が疑われる症例、重度の大腸炎、心不全、腎不全、重度の肝臓および脳の疾患、腸閉塞、運動制限、腸の動態に関連する薬物使用歴（オピオイド、抗うつ薬、またはカルシウム拮抗薬など）の患者、何等かの成分に対する過敏症、妊娠または授乳中、および妊娠を計画している人、過去60日間に別の臨床試験に参加した人、であった。患者は、研究への参加に関連する目的、手順、利益、および起こりうるリスクについて通知を受け、登録前に書面によるインフォームドコンセントを得た。

方法

各センターで、すべての参加者は腸洗浄は3 Lのポリエチレングリコール（PEG）を受け取り、結腸内視鏡検査の6〜8時間前に、混合物を毎回250 mLの用量で経口投与した。大腸内視鏡検査の前日に、参加者は、事前に提供された食品日記カードに食事を記録するように求められた。大腸内視鏡検査に関与しなかった技術者または看護師は、食品日記カードに記録された食事情報に基づいて、患者を高FODMAP食グループまたは非高FODMAP食グループに割り当てた。

エンドポイント

この研究の主要エンドポイントには、大腸洗浄の質を評価するために開発され、以前の研究で使用されたボストンの腸の洗浄評価スケール（BBPS）スコアが含まれていた。ポイント（セグメントスコア）は次のように割り当てられた。0：ほとんど洗浄されていない結腸セグメント。 1：主要な残留便または不透明な液体。 2：わずかな残留色、 3：粘膜全体が見やすい。高品質の腸管前処理の評価は、合計BBPSスコア≥6として定義し、不十分な腸管前処理は合計BBPSスコア<6として定義した。さらに、気泡のスコアは、粘膜の可視性への影響に応じて4ポイントスケールで定義された（0：泡なし、1：最小または時折の泡、2：中程度または明らかに存在、3：視界が不明瞭になる重度または非常に多くの気泡。

　二次転帰はADRであり、組織学的に確認された少なくとも1つの結腸直腸腺腫が検出された結腸鏡検査を受けた患者の割合として定義された。その他の転帰は、盲腸挿管時間と抜去時間であった。

結果

合計372人の患者が登録され、盲腸挿管が成功した365人が分析に含まれた。除外の主な理由は、誤った腸管洗浄液の摂取（n = 4）、大腸癌による腸閉塞（n = 1）、手順の許容範囲の欠如（n = 2）が含まれていた。食品日記カードに記録された食事情報とODMPソフトウェアによって識別された食事タイプに基づいて、合計241人の患者が高FODMAP食事グループに割り当てられ、124人が非高FODMAP食事グループに割り当てられた。患患者の平均年齢は53.0±12.8歳（範囲19〜85歳）で、49.0％が男性。それらの平均BMIは23.8±3.3 kg / m ²だった。

　主要エンドポイントでは、高FODMAP食群のほうが非高FODMAP食群よりも有意に高い気泡のスコアと粘膜の視野への全体的な影響があった（2.42±1.69対1.32±1.63; P <0.001 ）。高FODMAP食は、すべての結腸セグメントで気泡を増加させた。高FODMAP食群のBBPSスコアは、非高FODMAP食群よりも有意に低かった（6.21±1.62対6.86±1.37; P <0.001）。。高FODMAP食群は、腸洗浄の質の点で有意に低かった（BBPS≥6 76.8％対90.3％; P <0.01）。

　不十分な腸洗浄を来した独立したリスク要因は、高FODMAP食（P = 0.002）、糖尿病（P = 0.010）、および便秘（P = 0.003）であり、独立した保護因子は男性（P = 0.002）と洗浄液の完全な摂取（P = 0.009）。

ディスカッション

大腸内視鏡検査の前日に食物を排除しやすくする食事制限については、多くの施設で標準となっており、最近では、低残留/低繊維食が推奨されている。それは流動食と比較して、腸洗浄効果に関して同等であるが、より高い患者の負担を強いる。しかし、これまでのところ、科学的に許容される低残渣食の定義はない。さまざまな食品の消化によって生成される残留物の量を推定することは不可能であるため、残留物の合意の定義が困難である。あらゆるすべての食品はいくらかの胃腸残留物を生成する。低繊維食を1日<10 gと総食物繊維摂取量とする記述もあるが、食物繊維の種類については言及されていない。他の研究では、低繊維食で許可されている食品と許可されていない食品の例のみを定義している。

腸管内の水とガスに対するFODMAP食の影響が確認されている。この研究の目的は、高FODMAP食が腸の洗浄の質に有意に影響するかどうかを判断することであった。この研究では食事制限がないため、両方のグループの患者が良好な忍容性と食事療法の遵守を示した。2つの食事グループの比較では、高FODMAP食群の気泡のスコアは、非高FODMAP食群よりも、結腸のあらゆる部位で著しく高かった。さらに、高FODMAP食群のBBPSスコアは、他のグループのBBPSスコアよりも有意に低かった。高FODMAP食患者の高品質の腸洗浄効果を持つ患者の割合は76.8％であり、非FODMAP食患者の割合（90.3％）よりも大幅に低かった。これは、高FODMAP食が腸内の気泡を増加させるだけでなく、腸の洗浄にも大きな影響を与えることを示している。2つの食事グループを比較すると、大腸内視鏡検査中に洗浄と吸引を必要とする患者が多くなった結果、内視鏡を挿入する時間が高FODMAP食群で有意に長くなった。気泡と残留物の存在による粘膜の繰り返し洗浄が大腸内視鏡の挿管時間を延長することはよく知られている。

性別、前日の食事、糖尿病、便秘、および洗浄液の完全摂取が、単変量解析で分析された不十分な腸管前処理と有意に関連していることを示した。これらの5つのパラメーターが不十分な腸の準備に影響を与える独立した要因でもあったことは注目に値する。高FODMAP食、糖尿病、および便秘は独立した危険因子だったが、男性の性別および薬物の完全摂取は独立した保護因子だった。これまで、便秘が腸管前処理不良を来すという報告があったが、便秘のみのリスクが高いことを示す証拠は見られなかった。糖尿病による消化管運動異常は、腸の準備不足の独立した危険因子である可能性がある。高FODMAP食は高繊維食と同じ役割を果たし、腸洗浄効果の低下に大きく関連する。

この多施設共同前向きコホート研究では、FODMAP食が腸管洗浄のための食事戦略として初めて使用された。FODMAPの定義は明確であり、さまざまな食品のFODMAPタイプを照会するためのソフトウェアが利用可能である。残留物/繊維食よりも理解しやすく、より柔軟な選択肢があり、透明な流動食よりも忍容性に優れている。全体として、FODMAP食餌療法は腸の準備に役立つと結論する。

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＜宇野コメント＞

大腸内視鏡検査のためには、腸内にある糞便をほとんど全て除去する必要がある。そのために、現在では、当日に腸から吸収されにくい腸管洗浄液を２－４L飲んで、下痢便によって腸から便を排除する方法が行われている。しかし、その方法が開発される前には、低残渣食を3日間食し、さらに多めの下剤を飲んで、腸から便を除去していた時代がある。低残渣食とは、食べても便として残存しにくい食事を意味している。そして、便の量を増やす高線維食は便の量増やすため、便が出る量が増えるので、一見、便秘に有効のように思われるが、便が多くなるだけで、腸管内にはまだ出ない便が大量に詰まっている状態になる。そのため、難治性の便秘では高繊維食を食べてはいけない。そのことを何年も前から私は言っているが、残念ながら、商業的TVの影響や、専門家でもない医師の妄想によって、あるいは業界との癒着？などから、このことに関しては「無法地帯」であり、日本では、便秘の人が多くの食物繊維を摂取し、医療費を増やしている。

　さて、今回の研究では、大腸内視鏡検査の前日に高FODMAP食を摂取すると、腸に便が残りやすく、さらに気泡が増加して、検査に支障を来すことがわかった。これまで、九州支部長に「大腸内視鏡検査の前日くらいは高フォド食べてもいいでしょう」と伝えていたが、もしかしたら、悪い影響を与えていたかもしれない。でも、通常、毎日、低FODMAP食である場合、腸洗浄の前日だけの高フォドは問題にならないかもしれない。

　驚くべきは、通常便秘の人よりも、高FODMAP食が腸に便がたまりやすいということである。また、糖尿病の人は、腸の運動障害を生じて、便秘を自覚していなくても、大量の便が腸内にたまっていることがある。高フォドはそれに匹敵する。さらに、経口血糖降下剤は、高フォドでない食品を食べても、糖質を吸収させないので、高フォドのように大腸で発酵してガスを生じるので、大腸が拡張してゆき、やがて、難治性の便秘になる。ということは、この研究は大腸にガスを産生させない低FODMAP食を継続すれば便秘が改善するというエビデンスでもありうる。

　興味深いのは、腸管洗浄液で洗い流しても、前日の高フォドの発酵によるガスの影響によって、気泡が多かったことである。

腸管内を液体が通過してても、気泡状の泡は水分と一緒に流らないというエビデンスであろう。それは、洗髪でシャンプーを流しても、排水口に泡が溜まっている状態であろう。