新型コロナ感染防御：米国消化器内視鏡学会勧告
Yoshiharu Uno, MD, PhD.
International Member of American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
15/3/2020
米国消化器内視鏡学会ASGEから、新型コロナウイルス（CPVID-19 ）のパンデミックに伴い、
内視鏡検査に従事している医師や看護師等を感染から防御するために、全例に対し、感染防御すべきとする勧告が発表される予定である。
https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(20)30245-5/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email
。
その中で、重要なことは、基本的に、内視鏡検査が予定された時点で、全員に新型コロナウイルスの検査を行い、陰性か陽性かを確認したうえで内視鏡検査を行うべきでるが、それができない現状では、リスク評価を行い、リスクが低くても、手袋だけではなくマスクやゴーグルと帽子で防御しなければならないと勧告したことである。さらに、症状がある人が上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）を行う場合は、高リスクの基準に従って、ガウンと高機能マスクを使用することが勧告された。
その勧告の要所を抜き書きする。
Article in Press
Coronavirus
(COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know
DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.03.019
Abstract
Italy
recorded its first case of confirmed acute respiratory case due to Coronavirus
on February 18, 2020, soon after the initial reports in China. Since that time,
Italy and nations throughout the world have adopted very stringent and severe
measures to protect populations from spread of infection. Despite these
measures, the number of infected people is growing exponentially with a
significant number of patients developing acute respiratory insufficiency.
Endoscopy departments face significant risk for diffusion of respiratory
diseases that can be spread via an airborne route, including aspiration of oral
and fecal material via endoscopes. The purpose of this article is to discuss
the measures, with specific focus on personal protection equipment and dressing
code modalities, which have been implemented in our hospital to prevent further
dissemination of COVID-19 infection.
概要
イタリアは、中国での最初の報告のすぐ後の2020年2月18日にコロナウイルスによる確認された急性呼吸器症例の最初の症例を記録しました。
その時以来、イタリアと世界中の国々は、感染の蔓延から人口を保護するために非常に厳格で厳しい措置を採用しています。 これらの対策にもかかわらず、感染者の数は指数関数的に増加しており、かなりの数の患者が急性呼吸不全を発症しています。
内視鏡検査部門は、内視鏡を介した口腔および糞便の吸引を含む、空中感染経路を介して広がる呼吸器疾患の拡散の重大なリスクに直面しています。 この記事の目的は、COVID-19感染のさらなる拡散を防ぐために当院で実施されている個人保護具とドレッシングコードのモダリティに特に焦点を当てた対策を議論することです。
Even
though health care personnel working in endoscopy units are not directly
involved in the diagnostic and therapeutic evaluation of COVID-19 positive
patients, endoscopy should still be egarded as a risky procedure. This risk of
exposure and subsequent infection of endoscopy personnel is, in fact,
substantial in cases of patients with respiratory disease that can be spread
via an airborne route. A recent study from Johnston et al confirmed the
significant and unrecognized exposure of
the endoscopist’s face to potentially infectious biologic samples during
endoscopy. Endoscopy procedures demand short physical distance from patients to
the personnel and according to studies performed during the global SARS
outbreak of 2003 droplets from infected patients could reach persons located 6
feet or more from the source. Finally, we do believe that the risk of exposure
of endoscopy personnel is not limited to upper endoscopy procedures considering
the recent detection of SARS-CoV in biopsy specimens and stools, suggesting a possible fecal-oral
transmission [13]. This could be even more relevant given that the virus transmission can occur during
the incubation period in asymptomatic patients. In general, establishing
infection prevention measures and guideline within an endoscopy department is
essential for creating a high-quality and extremely safe environment to protect
both patients and personnel. In this new era of the COVID-19 outbreak, it is
imperative that these measures be implemented and maintained to avoid further
unrecognized spread of the disease.
内視鏡検査部門で働く医療従事者は、COVID-19陽性患者の診断および治療評価に直接関与していませんが、内視鏡検査は依然として危険な手順として考慮されるべきです。
実際、内視鏡検査員の暴露とそれに続く感染のリスクは、空中経路を介して拡散する可能性のある呼吸器疾患の患者の場合には重大です。ジョンストンらの最近の研究では、内視鏡検査中に内視鏡医の顔が感染性の可能性のある生物学的サンプルにさらされていることを確認しました。
内視鏡検査の手順では、患者から職員までの短い物理的距離が必要であり、2003年の世界的なSARS発生中に実施された研究によると、感染患者からの液滴は、発生源から6フィート以上離れた人に到達する可能性があります。最後に、内視鏡検査員の被曝のリスクは、生検標本と糞便中のSARS-CoVの最近の検出を考慮した上部内視鏡検査手順に限定されず、糞便感染の可能性を示唆している。さらに、無症候性患者の潜伏期間中にウイルス感染が発生する可能性があることを考えると、さらに関連性があります。一般に、内視鏡検査部門内で感染予防対策とガイドラインを確立することは、患者と職員の両方を保護するための高品質で非常に安全な環境を作成するために不可欠です。COVID-19アウトブレイクのこの新しい時代では、これらの対策を実施および維持して、病気のさらなる認識されない広がりを回避することが不可欠です。
Patient
management and risk assessment
Once
a patient is scheduled for an endoscopic procedure, the risk of COVID-19
infection should be checked and stratified individually. The day before the
procedure, all patients are called ahead and surveyed about symptoms of a
respiratory infection and are potentially rescheduled according to the specific
patient’s disease and condition. When the patient reaches the hospital, use
nurse-directed triage protocol to stratify the risk of COVID-19 (Table 1), using
the following questions [14]: In the last 14 days have you had fever
(>37.5°C), cough, sore throat, or respiratory problems? Have you had family
or close contact with a suspicious or confirmed case of COVID-19? Do you come
from areas at higher risk of COVID-19? If a patient is referred by a different
healthcare facility, the same triage protocol is delivered by phone the same
day of the procedure before the patient leaves the facility. This is
instrumental to allow endoscopy personnel to prepare for receipt of the
patient.
患者管理とリスク評価
患者に内視鏡検査の予定を立てた場合、COVID-19感染のリスクを個別に確認し、感染リスクを層別化する必要があります。処置の前日、すべての患者が事前に呼び出され、呼吸器感染症の症状について調査され、特定の患者の疾患と状態に応じてスケジュールが変更される可能性があります。患者が病院に到着したら、質問シートを使用して、看護師主導のトリアージプロトコルを使用してCOVID-19のリスクを層別化します。過去14日間に、発熱（> 37.5°C）、咳、のどの痛み、または呼吸器の問題があるか？COVID-19の疑わしいケースまたは確認されたケースと家族を含め密接に接触したことがあるか？ COVID-19のリスクが高い地域から来ているか？患者が別の医療施設から紹介された場合、同じトリアージプロトコルが、患者が施設を出る前の同じ日に電話で届けられます。これは、内視鏡検査担当者が患者を受け入れる準備をするために役立ちます。
We
also suggest checking the patient’s body temperature before entering in
endoscopy and to reclassify those patients with a temperature above 37 degrees.
Based on this preliminary screening, patients can be classified as low,
intermediate, and high-risk, which translates to different modalities of
infection control precautions.
また、内視鏡検査に入る前に患者の体温を確認し、体温が37度を超える患者を再分類することもお勧めします。 この予備スクリーニングに基づいて、患者を低リスク、中リスク、高リスクに分類できます。これは、感染制御予防策のさまざまなモダリティに変換されます。
All
staff involved in the endoscopy department are invited to follow standardized
precautions as a measure for optimal infection control among employers. We
recommend that personnel keep a reasonable distance from every patient during
all the steps taken before the beginning of endoscopic procedures (informed
consent signature, vital signs recording, patient instructions for the
procedure, etc). It is mandatory to wash hands with soap and water or
alcohol-based hand rub before and after all patient interaction, contact with
potentially infectious sources, and before putting on and upon removal of PPE,
including gloves. The minimal composition of a set of PPE for personnel in
endoscopy should be modified on the basis of risk stratification, as shown in
Figure 2.
内視鏡検査部門に関与するすべてのスタッフは、雇用者間の最適な感染制御のための手段として、標準化された予防措置に従うように勧められています。内視鏡処置の開始前に行われるすべてのステップ（インフォームドコンセントの署名、バイタルサインの記録、処置の患者への指示など）の間、すべての患者から適切な距離を保つことをお勧めします。患者とのすべてのやり取り、感染の可能性のある感染源との接触の前後、および手袋を含むPPEの着用前後に、石鹸と水またはアルコールベースの手指で手を洗う必要があります。図2に示すように、内視鏡検査の担当者向けの一連のPPEの最小構成は、リスクの層別化に基づいて変更する必要があります。
Figure
2: High- and low-risk dressing equipment. 1PPE: Personal Protective Equipment;
2GI: Gastrointestinal; *FFP: Filtering Face-Piece. FFP2/3 are equivalent to N95
mask. A, Low-risk dressing equipment. B, High-risk dressing equipment.
図2：高リスクおよび低リスクのドレッシング装置。 1PPE：個人用保護具; 2GI：胃腸;
* FFP：フェイスピースのフィルタリング。 FFP2 / 3はN95マスクと同等です。 A、低リスクのドレッシング装置。 B、リスクの高いドレッシング装置。
Caregivers
and relatives of the patients are strictly prohibited to enter the endoscopy
department unless the patient requires specific assistance and translation
service. We recommend regular phone follow-up with a dedicated triage at 7 and
14 days after endoscopy procedure for all patients undergoing endoscopic
procedures until this infectious outbreak is completely resolved.
患者の介護者と親relativeは、患者が特別な支援と翻訳サービスを必要としない限り、内視鏡検査部門に入ることを厳しく禁止されています。 この感染性アウトブレイクが完全に解決するまで、内視鏡検査を受けているすべての患者に対して、内視鏡検査後7日目と14日目に専用のトリアージによって定期的に電話でフォローアップすることをお勧めします。
PPE
description and recommendations
Personal
protective equipment, known as PPE, is equipment worn to reduce exposure to
hazards that cause workplace injuries and illnesses. PPE may include items such
as gloves, goggles or face shield, gowns, and respiratory protective equipment.
One the most important pieces of protective equipment is the mask, whose
primary function is to keep respiratory particles from the source such as
splashes, saliva, or mucus from contaminating the work environment. Medical or
surgical or facial masks are defined as loose-fitting, disposable devices that
create a physical barrier between the mouth and nose of the wearer and
potential contaminants in the immediate environment. The standard facial mask
may be effective in blocking splashes and large-particle droplets, but, by
design, it does not filter or block very small particles in the air that may be
transmitted by coughs, sneezes, or
certain medical procedures and does not provide complete protection from germs
and other contaminants.
PPEの説明と推奨事項
PPEとして知られる個人用保護具は、職場の怪我や病気を引き起こす危険への暴露を減らすために着用される機器です。 PPEには、手袋、ゴーグル、顔面シールド、ガウン、呼吸保護具などのアイテムが含まれる場合があります。最も重要な保護具の1つはマスクです。マスクの主な機能は、飛沫、唾液、粘液などの呼吸器粒子が作業環境を汚染しないようにすることです。医療用マスク、手術用マスク、顔用マスクは、着用者の口と鼻の間に物理的な障壁を作り、周囲の環境に潜在的な汚染物質を作り出す、ゆったりした使い捨てのデバイスとして定義されます。標準的な顔のマスクは、飛沫や大きな粒子の液滴をブロックするのに効果的かもしれませんが、設計により、咳、くしゃみ、または特定の医療処置によって伝わる可能性のある空気中の非常に小さな粒子をろ過またはブロックせず、細菌やその他の汚染物質から完全に保護しません。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・
本来は、検査する人全員にPCRうを行ってリスク評価すべきであるが、
日本同様に、米国でも、PCR検査が十分に行えない状況であるため、
聞き取り調査でリスク評価するということである。
しかし、無症候性陽性者も存在するため、このリスク評価には限界がある。
また、私がパートで内視鏡を行っている施設では、
新コロナ以外の感染症（HIVなど）も調べていない人に対して、
内視鏡を行っている。
つまり、全員が感染症患者として検査を行う必要がある。
さらに、
帽子やガウンが用意されていないところがあるので、
さっそく、ネットで、帽子と長い手術用手袋、ディスポのガウンを購入することとした。
そして、ゴーグルと腕カバー（これは必要）を買った。
さらに、N95マスクも購入した。
パートの身の上では、痛い出費であるので、食費を控えることにした。
私は、かつて、クロイツフェルト・ヤコブ病の内視鏡治療をしたことがあるが、
その時は、靴カバーやディスポのズボンも必要であったが、
そこまでは必要ないであろう。。。
このような防御は、内視鏡検査だけにはとどまらず、
患者と距離の近い超音波検査などだけではなく、一般診察にも適用すべきかもしれない。
それが行われていない日本の医療施設は、
無症状であっても全ての患者、全ての職員が感染者の可能性があるため、
医療施設そのものが、
クラスターの原因となりうる。
いくら面会を制限しても意味がない。
今の日本は、（政治的判断で？）、誰が陽性か、全くわからない状態である。
そのため、全ての患者、全ての職員、そして、自分も陽性として、
仕事をするしかないのである。
たとえば、ナースもこんな感じで働くのがよい。
