日本低FODMAP食推進会会長：Uno Y

 

 

宇野コラムの「Australia支部長」の記事に呼応したように、Medscapeの2013年6月30日の記事で、米国薬剤師情報誌で、IBSの治療の第一選択は、薬による治療ではなく、低FODMAP食であることが記されていることを取り上げた。

紹介された記事は昨年のものなので、このタイミングでの掲載は米国最大の医学情報サイトであるMedscapeが宇野コラムにリンクしてくれた可能性は否定できない。それに感謝し、この記事の論文の日本語を掲載する。

 

 

https://www.medscape.com/viewarticle/896718?src=wnl_edit_tpal&uac=231753EV&impID=1673289&faf=1

 

PUBLISHED DECEMBER 15, 2017

Irritable Bowel Syndrome: A Review of Treatment Options

２２２図1

 

Mark (Taylor) Schmick, PharmD Candidate 2018
University of Wyoming School of Pharmacy
Laramie, Wyoming
https://www.uspharmacist.com/article/irritable-bowel-syndrome-a-review-of-treatment-options

 

Jaime Hornecker, PharmD, BCPS, CDE
Clinical Associate Professor
University of Wyoming School of Pharmacy
Laramie, Wyoming

US Pharm. 2017;42(12):20-26

 

 

日本語訳（重要な部位をマーキングした）

 

要約：過敏性腸症候群（IBS）は複雑な消化器症状であり、その病態生理はよく理解されていない。非薬理学的治療の選択肢は治療の主流であり、介入は食事の変更や身体活動に焦点を当てるべきである。薬物療法はかなり限定されているが、IBS便秘または下痢の優勢な症状および腹痛の改善に焦点を当てている。薬剤師は、患者教育やIBSの薬物療法管理において重要な役割を果たしており、治療が安全かつ効果的であることを助言しなければならない。

 

イントロダクション

過敏性腸症候群（IBS）は、腹痛および識別可能な根本原因のない異常な排便習慣によって特徴付けられる胃腸（GI）状態の症候群である。IBSの病態生理は完全には理解されていないため、多種多様な要因が関与していると考えられているが、それらのデータは矛盾しており、なぜIBSが起こるかを明らかにする特定の異常を明らかにしておらず、個々の病態に応じた治療法が選択される。IBSのために現在使用されている多くの治療法は、GI運動、内臓および食事の感受性、炎症およびGIフローラの変化に対処してきた。研究されたより最近の病因の1つは、腸の蠕動反射におけるセロトニンの役割であり、異常が運動の増加または減少につながる可能性がある。2014年の研究では、世界中の5〜15％の人々がIBSの症状を経験し、人々が頻繁に遭遇する障害である。

 

病態生理と分類

IBSの漠然とした病態生理は、この障害を不明瞭としている。一般に、IBSは、腹痛および不快感、鼓脹、下痢、および便秘からなると考えられている。この特徴付けは一部の患者にとっては正確であるかもしれないが、IBSは、疲労、リビドーの減少、うつ病、不安、および日々のストレスの増加などの心理的および体性的症状も含むことがある。IBS患者は、胃腸管に特異的でも非特異的でもありうる幅広い症状を呈する。それにもかかわらず、IBS、マニング基準およびローマ基準の最も広く使用されている2つの診断ツールは、腹痛および異常な排便習慣を主要な基準と考えている。IBSでは、腹痛はいくつかの異なるきっかけで現れることがある。患者は軽度の不快感から重度の衰弱性の悪化に至るまで様々な程度の痛みを経験する。排便は痛みを緩和し、ストレスや食事などは腹痛を悪化させうる。IBSに続発する下痢は、通常、頻繁に起こり、便重は少量から中程度である。患者は食後または早朝にこれらの発作を経験する可能性がより高い。IBSに関連した下痢を経験した患者の半数以上が便中に粘液分泌を報告している。便秘は、腹痛と同様に、変動し、患者のさまざまな形や重症度で現れることがある。不完全な排便感（残便感）はすべてのタイプのIBSで共通している。IBSは、便秘を伴うIBS（IBS-C）、下痢を主体とするIBS（IBS-D）、混合または交替IBS（IBS-A）の亜型に分類される。第4のサブタイプの感染後IBSは、GI感染と関連しており、稀にみられる。このレビューでは、IBS-CおよびIBS-Dの管理について説明する。

IBSは患者ごとに劇的に異なる可能性があるため、他の病因が除外されている場合にのみ診断を行うべきである。最初に、身体検査と定期検査室検査を実施する必要がある。下痢を呈する患者は、セリアック病のスクリーニングを行い、吸収不良を監視し、内視鏡検査を考慮する必要がある。まれなケースでは、便培養物を集めるべきである。便秘の診断が不明な場合、X線撮影を使用して糞便量を検出することができ、内視鏡検査は器質的損傷を検査するため行われる。患者が他のIBSサブタイプの1つを有するように見える場合、他の原因を除外するために実施された処置は、患者に個人化されるべきである。血便、食欲不振、栄養失調など、いくつかの症状はIBSではない可能性が高いことを知らせるべきである。これらの症状は、他の原因についてさらに調査する必要がある。


初期治療

IBS患者のための薬理学的選択の大部分は、根本的な原因を訂正するのではなく、症状を治療するものである。したがって、最初は生活習慣や食事の変更を行うことが有利である。より重度の症例、またはこれらの改変にもかかわらず症状が継続している患者では、薬物療法が正当である可能性がある。

身体活動は、患者の特徴と能力に基づいて推奨されるべきである。GI症状に毎日の運動の20〜60分を得ることの効果を調べた2011年の研究では、症状が有意に改善し、物理的に活動的な患者の全体的な症状改善を認めた。いずれの場合においても、活性の増加は、症状を悪化させることはほとんどない。

食生活の改変もファーストチョイスとすべきである。発酵性のオリゴ糖、二糖類、単糖類、およびポリオール（すなわち、FODMAPs）が高い食品で症状を悪化させる病歴により当該食品を避けることは有益である。2015年の調査では、食事療法のアドバイスとIBS服薬の両方がIBSの症状を軽減するのに役立つことが示された。食生活と症状のモニタリングは、問題のある食品を特定するのにも役立つ。消費されるタイプに応じて、有益であるか有害であるかもしれない1つの食物は繊維である。食物繊維は、その使用を支持する限られた証拠にもかかわらず、IBS療法の主流と考えられてきた。不溶性繊維は症状を引き起こす可能性がより高いが、サイリウムのような可溶性繊維は利益をもたらすことがある。グルテン感受性とセリアック病はIBSに関連している。


IBS-Dの補助療法

止瀉薬：下痢を治療するために最も一般的に使用される薬剤であるロペラミドは、オピオイド受容体に作用して腸内通過時間を遅らせ、蠕動を止める。また、便の量を減少させ、流体損失を停止することにより便の形成を変化させる。EluxadolineはIBS-Dの承認を受けた別の薬剤であり、アンタゴニストとしてのデルタオピオイド受容体およびアゴニストとしてのκおよびμ受容体で作用する。これらの薬剤の最も一般的な副作用（AE）は、めまい、疲労感、便秘、腹痛である。一般的には、ガイドラインはロペラミドが無治療よりも優れているが、それはグローバルな利益を実証していないことを示唆している。治療中のEluxadolineの費用は一部の患者での使用を妨げる可能性がある。

5-ヒドロキシトリプタミン 3（5-HT 3）受容体アンタゴニスト：アロセトロンは、胃腸管全体のイオンチャネルに作用する5-HT 3受容体アンタゴニストである。これらのチャネルは、疼痛知覚、結腸通過、および分泌を制御する。Alosetronは虚血性大腸炎を含むいくつかの重篤な有害事象を有しており、2000年に市場から取り除かれた。現在、制限された処方プログラムによってのみ利用可能であり、少なくとも6ヶ月間症状があり、他の療法の応答が不十分である場合、4週間1日2回0.5mgの投薬量は、1日2回1 mgまで増加させることができる。ガイドラインでは、IBS-Dの女性にはアロセトロンが考慮されることを推奨しているが、証拠が限られており、適度な効果があるため最終的な選択肢となっている。

リファキシミン： IBSにおける抗生物質の使用は、特にスチュワードシップ（耐性菌を危惧した抗菌剤使用）に重点が置かれているため、論争のポイントであった。リファキシミンはDNA依存性RNAポリメラーゼに結合し、それによって細菌のRNA合成を阻止する。推奨用量は14日間一日三回550 mgである。一般に、リファキシミンは、IBS-C以外で、腹痛や腹部膨満などのGI症状を経験している患者で主に使用される。ガイドラインによれば、リファキシミンによる抗菌治療は無治療より優れており、世界的な疾病管理に役立つ可能性がある。反復治療を裏付けるエビデンスはなく、費用によって治療を禁止する可能性があることに注意することが重要である。重要なAEは、末梢浮腫、めまい、疲労、腹水、恐らく頭痛およびうつ病である。リファキシミンは、IBS-Dの難治性症例でのみ推奨されるべきである。


IBS-Cの補助療法

ルビプロストン（Lubiprostone）：ルビプロストンは、消化管の塩化物チャンネルを活性化して便中に分泌される液体の量を増加させることによって作用し、これにより排便量を増加させる。AEには、頭痛、悪心、浮腫、めまい、および胃腸炎が含まれる。投与量は、特に、慢性特発性便秘症のために推奨さ一日二回の24マイクログラムの投与量よりもはるかに少ない一日二回8 マイクログラムである。IBS-Cの場合は、ルビプロストンは、18歳以上の女性患者に限定される。成果を奨励の証拠に基づき、ガイドラインは、一般的にIBS-Cの治療にルビプロストンを推奨しいている。ルビプロストンはIBS-Cに使用されている他の薬剤と比較した研究はないが、プラシーボより効果的であるといういくつかの研究がある。この投薬はより高価であり、より高い現金支出費用が予想されるべきである。

グアニル酸シクラーゼアゴニスト：リナクロチドおよびその代謝産物は、腸上皮上のシクラーゼ-Cをグアニル化するアゴニストとして作用し、環状グアニン一リン酸（cGMP）を増加させる。cGMPの上昇は、塩化ナトリウムおよび重炭酸塩の内腔への分泌をもたらし、通過時間を減少させる。 細胞外cGMPもまた増加し、痛み受容体活性を低下させることによって内臓痛を軽減するように作用し得る。IBS-Cの投与量は1日当たり290mcgであり、原発性AEは下痢であり、これは重篤である可能性がある。リナクロチドの研究成果は肯定的であり、ほとんどの患者は少なくとも中程度の利益を経験する。 しかし、一部の患者にとってはコストが懸念される可能性があり、安価なオプションと比較して使用が制限される可能性がある。

ポリエチレングリコール（PEG）： PEGは、便中に水分保持を可能にすることによって作用し、広く使用され、耐容性の浸透圧性下剤である。通常の服用量は、17g を4〜8オンスの飲料に混ぜて使用する。AEは一般に、腹部けいれん、吐き気、鼓脹、下痢、鼓腸などがある。低品質の証拠と症状緩和の欠如に基づいて、IBSにおけるPEGの使用をガイドラインはサポートしていない。

5-ヒドロキシトリプタミン4（5-HT 4）受容体アゴニスト：テガセロドは、分泌を促進し、蠕動運動を増加させ、輸送を増加させるために胃腸管に作用する選択的5-HT4アゴニストであるテガセロドは2002年に承認されたが、後に心血管AEのために市場から取り除かれた。 異なる5-HT4アンタゴニストは他の国でも販売されているが、米国では承認されていない。


腹痛のための補助療法

鎮痙薬： Hyoscyamine、ピナベリウム、メベバリン、およびジシクロミン塩酸塩は、鎮痙薬であり、IBSにおいて利点を示している。鎮痙薬に関する証拠は弱く、極めて限られているため、これらの薬剤の推奨に留意する必要がある。 鎮痙剤が処方されている場合は、短期間または必要に応じて使用するべきであり、長期的な解決策ではない。IBSで使用される鎮痙剤は、腸平滑筋の直接弛緩または抗コリン作用性または抗ムスカリン性の作用のいずれかによって作用する。 ガイドラインでは、鎮痙薬の重要性とIBS治療における役割を扱っているが、ほとんどの研究は時代遅れであり、方法論的に欠陥があり、調査された薬剤のいくつかは米国ではもはや入手できない。 処方者の好みによって影響を受ける可能性が高い。

抗うつ薬：三環系抗うつ薬（TCA）および選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）およびセロトニン - ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）は、IBSの全身症状および疼痛緩和にとって有益であることが示されている。 IBS患者の抗鬱剤に関するほとんどの研究は、おそらく気分を改善する効果と共に、IBS-Dの通過時間を遅くする抗コリン作用のためにTCAに焦点を当てている。選択肢は、アミトリプチリン、ノルトリプチリン、イミプラミン、およびデシプラミンである。 重要なTCAのAEは、QT延長および便秘や鎮静などの抗コリン作用である。 SSRIとSNRIに関するデータは議論の余地がある。 SSRIsとSNRIsは、うつ病の症状を併発しているIBS-C患者、またはうつ病の診断を併せ持つ患者で考慮する必要がある。

プロバイオティクスとオルタナティブセラピー：エビデンスがあるなしにかかわらず、多くの患者がOTC製品および代替治療を試みている。プロバイオティクスはしばしばIBS患者に考慮されますが、どの菌株が有効かについての証拠と知識の欠如に基づいてガイドラインはその使用を支持していない。ペパーミントオイルは鎮痙効果を示し、内臓痛に効果があるかもしれないが、エビデンスは限られており、議論の余地がある。心配トレーニング、認知行動療法、およびその他の補完的で代替的な薬剤オプションが存在する。 しかし、証拠は限られており、これらの療法は慎重に推奨されるべきである。 これらの治療法はリスクが高いとは考えにくいが、他の選択肢より効果は期待できない。

薬剤師の役割

IBSは複雑なため、効果的な患者ケアを提供するために必要な頻繁なモニタリングおよび治療調整を要する。 薬理療法は一次治療として推奨すべきではないが、薬剤師は患者支援システムの一環として機能することができ、補助治療が必要な場合には推奨を提供する用意が必要である。薬剤師は効果的に治療できる症状を特定し、使用を支持する証拠がない治療法に対してアドバイスすることは、医療チームの不可欠な部分であり、薬物療法の管理におけるプライマリケア提供者の資産となる。 病院であろうと地域社会であろうと、薬剤師は薬剤リストを調整して、病気の管理を改善し、生活の質を向上させる治療法の勧告を行うべきである。

結論

IBSは、病態生理が不明確な複雑な疾患である。便秘から下痢、および多数の幅広い症状のため、ほとんどすべての患者にとって治療へのワンサイズのアプローチは不適切である。その代わりに、IBSの初期治療アプローチは非薬理学的管理によって行われ、IBS症候の治療における特定の薬剤を支持する限られた証拠に基づく薬剤に従って、個々の患者の優勢な症状に対する薬物療法に焦点を当てるべきである。薬剤師が提供する患者のモニタリング、教育、支援は、IBS管理において不可欠な役割を果たす。
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＜宇野コメント＞

素晴らしい！

とかく、その職業の人々はその職業の宣伝、誇大広告をするものである。
この記事は栄養士が著者であれば、その可能性はないとはいえないが、
この記事は薬剤師が著者である。

薬の限界を正確に、客観的に示している。
素晴らしい！

IBSの薬物療法はあくまで、補助療法であり、すぐに薬を投入すべきではないことが詳細に記されている。

「あなたはIBSです。薬を出しますね。」

と言う日本の医者は多いのではないか？

 

また、薬の価格によって、薬物療法が継続できない可能性についても記されている。日本の薬剤師は薬の価格について、ナイーブであろうか？日本の薬剤師は、薬剤費用を払えないために、治療を諦める人々のことをどれだけ把握しているであろうか？



https://www.youtube.com/watch?v=uVXR2LYeFBI


John Lennon - Watching The Wheels