伊パレルモ大：過敏性腸症候群における食物アレルギー

Uno Y

2015年に公開されたイタリア・パレルモ大のレビューの翻訳

（数行割愛、誤訳あり）

World J Gastroenterol。2015年6月21日; 21（23）：7089-710

Food allergy in irritable bowel syndrome: The case of non-celiac wheat sensitivity.Mansueto P et al.

要約

過敏性腸症候群（IBS）は、最も一般的な胃腸障害の1つであり、一般集団において12％〜30％の罹患率を有する。ほとんどのIBS患者は、症状を有害な食物反応に帰している。私たちは、IBSの病因における食事の役割と、これらの患者の管理における食事要因の重要性を検討した。「食品」、「食事」、「食物アレルギー」、「食物過敏症」、「食物不耐性」、「IBS」、「疫学」、「病原性」のキーワードを使用して、MEDLINE電子データベース（1966年1月〜2015年1月） "、"病態生理学 "、"診断 "、"治療 "を含む。153件の論文が見つかりました。英語で書かれていない研究、独占的な生化学的および実験的研究、症例報告、レビュー、および特定の関心事に関連しない研究である80件は除外され、73件の論文を選出した：43件のオリジナル論文、エディタに26のレビューと4つの手紙。これらの論文は、IBS病因、IBSとアトピーとの関連、IBSと食物アレルギー、IBSと非セリアック小麦感受性との関係、IBSにおける食事の役割に焦点を当てた。更なる科学的証拠が得られるまで、慎重なアプローチが推奨されるが、食物アレルギーの概念はIBSの可能な原因として含まれるべきであり、食事療法はIBSの日常的な臨床管理に位置するかもしれない。

イントロダクション

過敏性腸症候群（IBS）は最も一般的な胃腸障害の1つであり、罹患率は一般人口の12％〜30％であり、最近の（厳しい）診断基準では5％〜10％である。この疾患は、通常、若年患者（すなわち、50歳未満）で診断され、女性でより一般的であり、腹部不快感または痛み、異常な排便習慣、および膨満および腹部膨満を特徴とする慢性機能性胃腸障害である。症状パターンは、下痢優位型（D-IBS）、便秘優位型（C-IBS）、混合型（M-IBS）、および未分類（U-IBS）IBSに分類される。 IBSは重篤な疾患や死亡の発症と関連していないが、患者の生活の質を非常に低下させる。症状の悪化によって、うっ血性心不全、肝硬変、腎不全および糖尿病などのいくつかの主要な慢性疾患に類似した障害を引き起こし、重症度は患者によって異なる。 1966人に回答したIBS患者（女性83％、白人91％、米国/カナダ78％）に関する国際調査のデータでは、健康状態の障害との関連性が強調された：平均73d /生活習慣、特に食事制限、気分障害、日常活動への影響などがある。症状がなくなる治療を受けるために、患者は人生の25％（平均15歳）を諦め、14％は1/1000の死亡のリスクを負うことになる。さらに、この状態によって、IBS患者は生産性が低く、医療資源が過剰に使用されるため社会への経済的負担となっている。従来のIBS治療は、下痢または便秘が主な障害によって、鎮痙薬、抗うつ薬、および腸の習慣を変更する薬物であった。現在の薬物療法の長期的な不十分さや副作用に対する症状によって、多くの患者の不満を招き、患者の20％〜65％が、様々な代替救済策、特に食生活を求める傾向がある。しかし、驚くべきことにIBS症状と食生活との関係に焦点を当てた研究はほとんどないため、この問題を議論すべきである。

IBSの病因

小腸および/または結腸の運動性の変化（遅い、速い、または調整されていない）、内臓過敏症（内臓痛覚過敏）、神経伝達物質の不均衡、遺伝的要因、心理学的機能不全、感染症、炎症などの複数の因子が発症につながる可能性があるが、現在まで、IBSの病因は不明である。

生理学的または病理学的状態における腸内に存在するIBSと微生物との間の相関の証拠は、IBS患者サブグループにおいて強調されている。いくつかの著者は、診断はしばしば間接的な測定（ラクツロース呼気検査）に基づいて、小腸での発酵およびガス産生に起因する症状につながる、小腸細菌過増殖（SIBO）様の状態を1つの可能性として指摘する。これに関連して、IBS患者の中には、発熱、嘔吐、下痢、または陽性便培養の少なくとも2つを特徴とする、胃腸炎の発症後の持続性症状の急性発症が記載されているものがある。新しいIBS発症は、人の4％〜31％において感染性胃腸炎の後に発症し、IBS発生の確率は、対照と比較して、以前の胃腸炎を有する被験者において有意に高い。これらのデータは、3％〜35％の範囲のIBS患者における感染後IBSの有病率によって確認されている。感染後のIBSは明確に解明されてはいないが、腸内感染は確かに腸の生理に影響を与え、一部の患者で粘性の持続的な粘膜炎症を引き起こす。

急性感染胃腸炎がないIBS患者の結腸粘膜組織学においても、感染後の患者と同様の軽度の炎症性変化を示しているという報告は、IBSのより一般的な「炎症仮説」を示唆している。さらに、この粘膜炎症は、IBSサブグループにおける食物アレルギーの役割の手がかりとなり得る。それは、組織学的に、空腸および終末回腸の粘膜の肥満細胞、好酸球、Tリンパ球[Tヘルパー（TH）2およびTH17] 、Bリンパ球および形質細胞であり、炎症性浸潤は、腸神経叢および侵害受容構造に典型的な異常を引き起こす。（腸細胞および結腸内臓侵害受容感覚ニューロン、回盲部の薄層固有層における無髄神経およびサブスタンスP陽性神経、T細胞と神経の直接的相互作用、筋膜叢におけるリンパ球の浸潤、β7インテグリンを発現する循環腸ホーミングリンパ球の増加）

明らかに、前炎症性および神経刺激性分子の強力な発現パターンは腸粘膜での実質的変化を支持する。特定の組織病理学的染色は以下である：ヒスタミン（およびH1RおよびH2R受容体）、セロトニン、サブスタンスP、血管作用性腸管ペプチド、誘導性一酸化窒素シンターゼ（iNOS）、前炎症性サイトカイン[すなわちインターフェロン（IFN）-γ、インターロイキン（後者はTH2サイトカインであり、トランスフォーミング増殖因子（TGF）-βのアップレギュレーションを引き起こし、シクロオキシゲナーゼ-2の上昇を引き起こす）、および腫瘍壊死因子（TNF）-α、IL-4およびIL-走化性ケモカイン[すなわち、単球走化性タンパク質-1（CCL2）、マクロファージ炎症性タンパク質-1β（CCL4）、およびCXCL16]、および高TNF-プロデューサー/低IL-10産生細胞（すなわち、平滑筋内のプロスタグランジンE2発現）表現型。炎症の役割の強化、IgE、トリプターゼ、好酸球陽イオン性タンパク質および好酸球タンパク質Xの糞便レベルの増加も見出されている。これらの量的データはすべて、IBS患者と対照との間に重大な重複がある。また、IBSに罹患している患者の少なくともサブセットにおいて、粘膜免疫系が活性化されていると思われることは一般に認められている。これらの被験体において、粘膜炎症および免疫系の局部的活性化は、食物抗原および常在微生物フローラの変化、または胆汁酸塩などの内因性化学刺激物のいずれかに起因し得ることは注目に値する。粘膜免疫細胞活性化は、胃腸機能障害（例えば、腸の透過性、分泌、吸収、血流、内臓感受性、および運動性）の発生において、これらの2つのエフェクター系を結び付ける粘膜下および筋肉のニューロンの機能に変化をもたらす。

他方、古典的な病原仮説は、IBSが「脳腸軸」の外乱を表し、腸（管腔壁および腸神経系）と視床下部 - 下垂体軸を含む中枢神経系との間の双方向通信を指している。この仮説では、女性の性別、IBSの家族歴、身体的または性的虐待の既往歴、および精神疾患の併発がIBSの強いリスク要因とされる。さらに、IBS専門施設の患者の70％までが、不安またはうつ病の診断基準を満たしている。しかしながら、この「古典的病因」と炎症との関連性が存在し、いくつかの研究では、ストレスに満ちた初期の出来事および/または精神医学的合併症が、低レベルの炎症およびマスト細胞および腸のリンパ球浸潤を媒介することを支持している。また、IBSに関する多くの研究は、細胞レベルで観察される事象を不安およびうつ病に関連付けている。腸内細胞の強力な免疫活性のため、胃腸症状が増加すると不安やうつ病に直接関連する。さらに、炎症性サイトカイン放出（IL-1β、IL-6、およびTNF-α）と気分との間には一定の相関関係が示されている。これらのデータは、IBS（ならびに他の機能性胃腸障害）、気分障害および免疫調節不全の間の3方向関係は組織病理学的証拠により支持されている。

アトピーとIBS

IBSおよびその関連する低悪性炎症は、食物アレルギーまたは食物過敏症によって誘導される全身性アレルギー（またはアトピー性疾患）の発現であり得ることが示唆されている。いくつかの証拠がこの仮説を支持している。対照群（すなわち、炎症性腸疾患および健常対照を有する陽性疾患対照）と比較して、喘息または他のアトピー性疾患の臨床的証拠のないIBS患者において、吸入メタコリンに対する気道反応性の増加および/または気管支拡張薬による可逆性が示されている。それにもかかわらず、対照データは、42人のIBS患者および42人の一致した健常対照の研究から得られ、気管支過敏性の増加を確認できなかった。しかし、これとは反対意見からの、この同じ問題の分析は、気管支喘息およびアレルギー性鼻炎（または他のアトピー性疾患）を有する患者が、他の肺障害および健康な被験者に罹患している患者と比較してIBSの罹患率が高いことを立証している。例えば、Powellらは、英国の一般的な練習場面で7000人以上の患者を対象とした遡及的症例対照研究で、一般開業医が診断したアレルギー状態（気管支喘息およびアレルギー性鼻炎）を有する患者において、有意にIBSが多いことを示した。気管支喘息患者のIBSに対するオッズ比（OR）は、対照の2倍であり、これらの状態間の実質的な関連性を示している。 Coleらは、喘息患者のIBS有病率について同様のパターンを見出した。この研究において喘息治療（例えば、経口ステロイドの使用）との関連は見出されなかったが、別の研究では、経口ステロイドの使用による喘息患者のIBS発症リスクの低下が示された。これらの知見は、IBSにおけるステロイド治療の有益な効果を示唆し、IBS病因における炎症の可能性のある役割を果たすことを示唆している可能性がある。彼らの知見は、クウェートのアレルギー外来患者標本で約3人のIBSのORを報告したPanickerらによって再現され、その後、ノルウェーのHunskarらによっても再現された。2008年に、Tobinらによる前向き研究では、この証拠を確認するためにアレルギー/免疫学、胃腸病学、および一般医学診療所に入院した125人の連続した患者に施された構造化アンケートを用いた。アレルギー/免疫学の診療所では、一般医学の診療所よりもIBSの方がはるかに高く、驚くべきことに胃腸科で報告されたものと類似していた。アトピー性症状（季節性アレルギー性鼻炎、喘息、およびアレルギー性湿疹）を報告している患者において、IBSの基準を満たしたのは3.20倍（95％CI：1.20-8.50、P = 0.02）であった。したがって、著者らは、アトピー症状と関連して典型的なIBS症状を有するIBS患者のサブグループ（「アトピー性IBS」）を定義した。この場合でも、重要なことに、IBSの可能性は、うつ病に罹患している患者においても有意に高かった。より最近、ジョーンズらは、英国の30000のプライマリケアの5年以上の健康改善ネットワーク（THIN）を使用して、医療記録から4つのアトピー性症状（アレルギー性鼻炎/花粉症、結膜炎、湿疹および気管支喘息）を伴うIBS、機能性消化不良および慢性特発性便秘診断の一致を調べた結果、

胃腸障害診断の有効性が示された。著者らは、年齢、性別および気分障害（すなわち、不安およびうつ病）を含む機能性胃腸障害に関与することが知られている因子を考慮して、これらの因子が関連を説明できるかどうかを決定した。アトピー性症状は、対照と比較して全ての機能的胃腸障害群の中で過剰に見出された。特に、IBS単独、機能性消化不良のみ、および複数の機能性胃腸障害を有する群では、対照群と比較して喘息の有病率が高かった。一般的に、多機能性胃腸障害患者において最も高く、機能的な胃腸障害、アトピー性状態および気分障害の間の「三方向相互接続」によって部分的に説明出来た。 Olenらは、アレルギー関連疾患（喘息、アレルギー性鼻炎、湿疹および食物アレルギー）または感作（アレルゲン特異的IgE検出）と再発性の腹痛との関連性を検討した2610人の小児の出生コホート研究で、小児におけるIBSの特異的な表現型であると結論した。著者らは、すべてのアレルギー関連疾患が並行した腹痛と関連しており、アレルギー関連疾患の数が増加するとリスクが増加することを示した。生後2年間の喘息および8歳の食物アレルギーは、12年間で腹痛と有意に関連していた。層状分析では、感作時に両親が食物アレルギーを報告していない子供に限定されていた。

別の興味深い自己報告食物アレルギーを有する患者で実施された研究では、健康な被験者と比較して、IBSおよびアトピー性疾患（例えば、気管支喘息および鼻結膜炎）の両方の有病率の増加を認めた。これらの著者は、食物アレルギーおよびIBSを有する29人の患者からなる小グループを研究し、吸入アレルゲンに対する3回以上の陽性皮膚穿刺試験（SPT）によって定義されるように、アトピー性疾患の高い有病率：約60％を見出した。より最近、Lillestølらはアトピー性疾患、胃腸症状、アトピー性疾患の可能性のある胃腸症状との関連を調査した。食物アレルギーに起因する71人の胃腸の愁訴を受けた成人患者で、症状、SPT、アレルギーの血清マーカー（総IgE、特異的IgE、好酸球陽性タンパク質）、腸透過性、IgE-およびトリプターゼ陽性細胞および好酸球を十二指腸生検で評価した。食物アレルギーの診断は、有害食品反応診断（下記参照）のゴールデンスタンダードと考えられている方法である二重盲検プラセボ対照食品挑戦（DBPCFC）で行った。著者らは、患者の93％がIBSに罹患しており、61％の患者にアトピー性疾患（主に鼻結膜炎）があることを示した。アトピー患者は非アトピー患者と比較してIgE保有細胞（主に肥満細胞）の密度および腸透過性が高かったが、胃腸症状（すなわち、IBS様提示）は群間で異ならなかった。 IgE感作は、主に吸入剤および花粉関連食物アレルゲンに対するものであった。 IgE陽性細胞の数と腸の透過性は、吸入薬に感作された患者と食物にのみ感作された患者の間で異ならなかった。しかし、DBPCFCはほとんどの患者で陰性であり、そのような感作の臨床的意義は不明であった。しかし、この記事では、DBPCFCのチャレンジ方法は記述されておらず、これらの結果は限定的である。しかし、この研究では、IBS患者の知覚された食物アレルギーは、より重症で衰弱性の病気と関連している可能性があることも実証されている。 Berstad et al は、食物アレルギーを訴えた84人の患者を登録する前向き研究において、腸および腸外症状の重篤度を評価した。ローマIIIの基準によると、1人を除いてすべてがIBSと診断された。そして、大多数の被験者は、腸外症状を報告した。 85％が慢性疲労を示唆する症状を示し、71％が線維筋痛であった。これらの症状は、IgE介在食物アレルギーまたは有機病理のいずれによっても説明できなかった。著者らは、被験者の71％で示された併存症（IBS、慢性疲労および筋骨格痛の三つ組）は、共通の根底にある原因によって引き起こされる可能性があると結論付けた。 Lindらも同様の結果を報告し、自己報告食物アレルギーおよびIBSを患う38人の患者の疲労の影響は、42人の健康な対照の間よりも大きかった。

事実：IBS患者と食事

ほとんどのIBS患者は、食生活が症状に重大な役割を果たしていると考えており、どのような種類の食べ物を避けるべきかを知りたいという願望は63％であるが、現在の医療診断法では、食物アレルギーの診断は1％〜3％のみしか可能ではない。この不一致は、適切な回答とサポートを提供することができない患者や医療従事者にとって、不満の大きな原因である。にもかかわらず、IBS患者の60％が食物摂取後の症状を悪化させるとの報告がいくつかの研究で一致している。食事後15分以内に28％、3時間以内に93％。多くのIBS患者は、小麦製品（パスタ、パン、ピザ）、牛乳および乳製品、トマト、卵、特定の肉、魚介類、キャベツ、エンドウ豆/豆などを意味する特定の食品を、玉ねぎ、ホットスパイス、ニンニク、リンゴ、モモ、柑橘類、揚げ物、燻製製品、脂肪、食品添加物、クルミ、ヘーゼルナッツ、チョコレート、アルコール、カフェインにアレルギーを有する。

Boehnらは、IBS患者がどの食物群と特定の食品で胃腸症状を引き起こすかを調べ、胃腸症状と心理的症状と生活の質との関連性を調べた。197人の成人IBS患者全員に対して、食物アレルギー、IBS症状、身体症状、うつ病および全般性不安、胃腸特異的不安および生活の質に関するアンケートを行った。それらのうち84％が少なくとも1つの食品に関連する症状を報告し、70％以上が不完全に吸収される炭水化物を含む食品（醗酵性甘味料、二糖類、単糖類、ポリオール（FODMAP））、乳製品、豆類/レンズ豆、リンゴ、小麦粉、および梅。また、マグロ、サラミ、チーズ、ワイン/ビール（58％）、さらに、ヒスタミン放出食品（43％）（ポーク、ミルク、ワイン/ビールなど）などの生体アミンが豊富な食品からも胃腸症状を経験していた。IBS患者の半数以上（52％）は、揚げ物や脂肪のある食品を考えられる症状の誘因と考えた。著者らは、自己報告された食物アレルギーが生活の質の低下（睡眠、身体的状態、社会的相互作用）に関連していると結論付けた。同様に、Carlsonらは質問票によって25人の子供 - 親のペアで知覚された食物アレルギーを研究した。参加した大部分の子供は、IBSまたは腹部片頭痛のいずれかと分類された。胃腸症状を呈する食品の中央値は11であり、3つの自己識別トリガー食品はスパイシーな食品、ピザ、牛乳であった。小児の食事の摂取、食物の修正、食物の全部の摂取を避けるなど、対処方法を明らかにした。興味深いことに、全員が学校のパフォーマンス、スポーツ、社会活動のある程度の障害を報告した。このような証拠は、知覚された食物アレルギーを有するIBS患者において、食物摂取における特定の選択性を示しているが、食物調査によってそれらと地域の健康管理との間に差異は検出されなかった。一方、食物アレルギーに関するノルウェーの人口ベースの横断研究IBSは、70％の被験者が食物アレルギー（症状に関連する平均4.8食品）、62％が1日の摂取量から制限または排除された食品（平均2.5食品の減量または減量）を認識し、12％は長期的には栄養不足の原因となる可能性のある食生活であった。しかし、認識された食物アレルギー、食物アレルギー診断試験（すなわち、血清総IgEおよび食物特異的IgE、ラクトアルブミン、ラクトグロブリン、カゼインおよびオボアルブミンに対するIgA抗体、グリアジンおよびグルテンに対するIgA、IgAおよびIgGの総量）、および乳糖吸収不良（H2およびCH4呼気試験）の間で関連は指摘されなかった。既に述べた研究や他の多くの研究でかなり一致しているデータは、対照よりもIBSではスパゲッティ、パスタ、クスコ、米の消費量が低いことが確認されている。最初の3つは、グルテンとFODMAPが高くなる傾向のあるデュラムコムギを使用して作られた製品であり、米は低い傾向がある。

別の一般的な考え方は、乳糖がIBS症状の主な原因である可能性があるという認識である。したがって、これらの患者は牛乳や他の酪農製品をより少なく消費するが、乳製品は、カルシウム（50％〜75％）、リン（20％〜30％）、およびビタミンB2が含まれ、西洋の世界では日々に必要な食事源（リボフラビン）（30％）が含まれる。この制限を補うために、代替乳製品（大豆、米および麦乳）で補うが、そのような交換にもかかわらず、IBS患者のカルシウム、リンおよびビタミンB2の摂取量が低いことが判明しました。さらに、IBS患者は特定の野菜（トマト、生野菜、生ブロッコリー、キャベツ、キノコ、生豆、玉ねぎ、ニラ、ニンニク、およびパプリカ）の消費量がより少ないと報告されている。これは、これらの患者で観察されたレチノール（ビタミンA）同等物、β-カロチンおよびマグネシウムの有意な摂取量の減少の理由である可能性が最も高い。論争の的に、彼らは、梨、桃、ブドウ、メロン、マンゴー、およびプラムのより高い消費を報告している;これらの果物や野菜はFODMAPが豊富であり、起こり得る症状の誘発因子として文書化されている。

最後に、様々なアルコール飲料に対する自己申告不耐性のために、IBS被験者では低アルコール消費が見られ、そのような飲料を制限するか、または避けるかが12％も多くあった。しかし、この後者の証拠は、医師間の完全な合意を得ていないが、 2つの研究ではIBS患者のアルコール摂取量は一般集団と同等以上であると報告されている。

結論として、カロリー、炭水化物、タンパク質および脂肪の総摂取量は、IBSおよび一般集団では異なるようではないが、前者はグルテンおよびFODMAPに富む特定の食品を避ける傾向があるが、このような食事制限は、低カルシウム、リン、ビタミンB2、およびビタミンA摂取の原因となる可能性がある。

食物アレルギーとIBS

IgE媒介アレルギー性食物反応

IBSにおけるIgE介在性アレルギー反応の役割、特にアトピー合併患者における矛盾するエビデンスと矛盾するデータはない。Petitpierreらは、関連する可能性を評価した最初の研究では、全血清IgE検査、SPT、RAST（radioallergosorbent test）を受けた24人のIBS患者、12人のアトピー性皮膚炎（アレルギー傾向のあるアレルギー患者）食物アレルゲン、および低アレルギー性食餌3週間後にオープンチャレンジを行った。被験者は、盲目的な食事誘発を受けた。 14人の患者において、1つ以上の食品および食品添加物で典型的なIBS症状を生じた。これらのうちの9人は、アトピー群のすべてで、全身のIgEおよびSPTの陽性を示し、これは全身性の食物アレルギーを示唆した。別の研究では、アトピーを有する10人のIBS患者が含まれ、SPTによって一般的な食物アレルゲンに曝露された。食物アレルギーは、そのうちの6人で証明され、その症状は、除去食で改善された。しかし、食物アレルゲンを訴えた後の再挑戦はIBS症状を引き起こさなかった。Barauらは、同じ投薬量で経口摂取したラクツロースとマンニトールの尿中排泄の差異を分析し、IBSの臨床症状を有する17人の小児の腸透過性を調べた。患者は最初に空腹状態で、次いで特定の食物摂取（示唆的な臨床歴または陽性SPTおよびRASTで選択された）の後に試験された。 9人の患者は、食物摂取後の腸透過性の変化を有していた。すべてがアレルギーおよび/または高総IgEの個人的および/または家族歴を有し、排除食で改善したに。Andréらの研究では、病歴、陽性SPTおよびRASTに基づいて診断された236/312人の食物アレルギー患者（73％）の糞便抽出物においてIgE断片の結晶化（Fc）の増加を示した。対照的に、95人の健常被験者全ては、糞便IgE Fcは検出不可能なであった。IBS患者のサブグループ分析では、32例中22例（68.8％）が糞便中に検出可能なIgE Fcを有することが判明した。Bischoffらは、消化器の外来患者375人を病歴、SPT、検査室パラメータの測定、および大腸内視鏡検査による食物アレルゲンによる腸の誘発によって調べた。被験者の32％が、有害な食物反応の結果として腹部症状を訴えた。アトピー性疾患の臨床的徴候、総IgE上昇、食物アレルゲンに対する特異IgE、好酸球増加症およびDSCGに対する反応性によると、14.4％が食物アレルギーに罹患している疑いがあった。診断は、内視鏡的アレルゲン誘発および/または排泄食および再挑戦によって3.2％で確認された。Simonatoらは、IBSに罹患し、小麦摂取後に症状を訴える以前に診断された20人の患者の血清を調べたIBSにIgE関与を示す別のアプローチを適用した。 SPTおよびImmunoCAPシステムによる小麦特異的IgE検出に陽性であったのはわずか50％であったにもかかわらず、イムノブロッティング分析では、可溶性および不溶性コムギタンパク質にIgEがすべて結合していることが確認された。著者らは、IgE仲介過敏症の診断に用いられた従来の方法は、この患者のサブグループのアレルギースクリーニングには不十分であると結論付けた。これらの結果を説明するために2つの仮説が提案された：（1）血清特異的IgEレベルが低い; （2）小麦に対する食物アレルギーの診断のためにSPTおよびCAPに現在使用されている不適切なアレルギー性調製物。もし、それが正しければ、IBS患者の食物アレルギーの新たな見方が開かれるかもしれない。Junらは、105人の被験者における食物および吸入アレルゲンのSPTの結果を、治療群、より重度の症状によるIBS、IBS症状を示した未治療群、IBS症状のない対照群および処置を必要としない治療群で評価した。SPTの結果は、治療しているIBS患者の38.6％、未治療のIBS患者の16.1％、および対照の3.3％において陽性であった（P <0.01）。患者は、乳製品、生の食品、スパイシーな食品、コーヒー、アルコール不耐症を自覚していたが、SPTは、サワ（Scomberesocidaeに属する魚）、米、サバ、サツマイモ、セロリ、タマネギ、およびラッパシェルに陽性であり、患者のアレルギー申告とSPTの結果との間に相関は見られなかった。ソアレス（Soares）らによるブラジルの研究では、43人のボランティアの9つの食物アレルゲンに対する皮膚反応を調べた。参加者は、I群（IBS）、II群（機能性消化不良）、およびIII群（健常対照群）の3つの群に分類された。 SPTはI群19.4％、II群2.3％、III群4％で陽性であり、I群（IBS）群と他の2群で得られた陽性反応の数に有意差があった。しかし、IBSのボランティアの誰も孤立した食物にアレルギーを申告しなかった。著者らは、グループIの食物抗原に対する反応性が高いことは、IBS患者において腸内の透過性がより大きくなる可能性があることを示唆した。ローマII基準を満たした100人のトルコ患者および25人の健常対照者において、SPTを11の一般的なアレルゲン、総IgE、好酸球陽イオン性タンパク質および好酸球の数に評価したところ、完全に異なる地理的領域において同様の結果が得られた。 IBS患者は、主な臨床的特徴（53人は便秘が優勢、19人は下痢が主であり、28人は交替型IBSを有していた）に従って分割した。著者らは、SPT陽性、平均IgEおよび好酸性陽イオン性タンパク質が対照よりも患者においてより一般的であることを見出したが、IBSサブグループ間で統計学的有意差は示されなかった。SPTは、食物繊維（穀類、果物および野菜など）、ガス発生剤（穀物およびタマネギなど）、または多量の炭水化物（フルクトースまたはソルビトール）を含む吸収が不完全である食品（リンゴ、バナナ、イチゴなど）では陽性になる可能性があるされた。IBS患者におけるIgE介在反応を同定するための従来の方法（SPTおよび血清食アレルゲン特異的IgEレベル）の不十分さは、最近の研究で我々の結果をおそらく説明することができた。120人のIBS患者の食物アレルギーの診断におけるin vitro好塩基球活性化アッセイの有効性を評価した。加えて、対照群40名の健康被験者と、IBS以外の胃腸障害を患う40名の患者を含めた。フローサイトメトリーの好塩基球活性化試験（Flow-CAST）は、CD63のアップレギュレーション、表面発現、およびサイトフルオロメトリー検出を用いて、アレルゲン活性化された好塩基球に対する膜表現型の変化を実証した診断アレルギー学的手法である。症状の重症度および可能性のある自己知覚食物アレルギーを、2つの予め設計されたアンケートによって評価した。すべての登録患者は、Flow-CASTと一緒に予備血清総量および食物アレルゲン特異的IgE測定を受け、小麦、牛乳、卵、トマト、チョコレート、および他の自己報告された食物不耐性を除く4週間の排泄食を摂取した。排除食（44/120,26％）後の症状の改善を報告している患者は、DBPCFCを小麦と牛乳で服用した。DBPCFC陽性（牛乳のみ3例、小麦2例、牛乳および小麦19例）の患者24例は、IBSおよび食物アレルギーに罹患していると診断された。異なるグループの免疫学的検定の結果を比較すると、牛乳アレルギーおよび小麦タンパク質アレルギーの診断の両方において、Flow-CAST対血清総IgEおよび血清食物特異的IgEのより高い感受性を見出した。同様に、Flow-CASTの診断精度は、牛乳アレルギーおよび小麦タンパク質アレルギー診断の両方の2つの伝統的な技術よりも高いことが判明した。IgE媒介性アレルギー反応の既往のあるように、この診断試験は、IgE媒介性食物アレルギーの診断のためにルーチンのアレルギー試験（SPTおよび血清総量およびアレルゲン特異的IgE）を補充または改善するかもしれないと結論付けた。残念なことに、たとえ有望であっても、この診断技術の有効性は非常に可変であるため、この診断技術には限界がある。特に、我々の最初の研究の数年後、我々は、インビトロ好塩基球活性化試験の2つの異なる方法の診断精度を比較した：遠心分離および白血球分離の後に血液サンプルに対して実施し、全血試料について2回目を実施した。食物アレルギーの診断では、別個の白血球に対する好塩基球活性化試験は86％の感度と91％の特異性を有するが、全血の試験では15％〜20％の感度と73％の特異性を有した（P <0.0001）。

IBSにおける局所IgE介在反応の役割はありますか？

我々の知る限りでは、2007年以来、血清食品特異的IgE検出にSPTを使用することにより、IBSとIgE媒介性食物アレルギーとの可能な関係を調査した他の研究はない。したがって、問題は開いたままである。さらに、いくつかのデータは、IBS患者の腸管IgE仲介食物アレルギーにおける典型的なタイプ1過敏反応とは異なるメカニズムを示唆している。 IgE媒介反応が局在化し、腸粘膜に限定され得ることが提案されている。

1997年、Bischoffらは、腹部IBS様症状を呈し、食物アレルギーに関連している疑いのある70人の成人患者と5人の健康なボランティアにおいて、大腸内視鏡アレルゲン誘発試験（COLAP）を実施したこの仮説に疑問を呈した。食物アレルギーの患者の病歴および血清中の特異的IgEの存在に基づいて、食物アレルゲンを選択した。健康な5人のボランティアでは、標準的な3組のアレルゲン（ミルク、小麦、ヘーゼルナッツ）をチャレンジのために使用した。すべての登録被験者は大腸内視鏡検査を受け、その間に3つの食物アレルゲンが盲腸粘膜に注入された。粘液性の膨疹反応およびフレア反応は、チャレンジ後20分で半定量的に分類され、0-4スケールで反応が評価され、グレード2以上で陽性と分類された.IBSの推定診断を受けた被験者の74％において、COLAPテストは、少なくとも1つの食物アレルゲンを有していたが、対照的に、5人の健康なボランティアで反応は検出されなかった。陽性試験部位からの生検では、肥満細胞および好酸球活性化の両方が示された。その結果、COLAP陽性被験者は、食物アレルゲンの疑いのある食物を3カ月間食べた。 89％が有意な臨床反応を報告した。 COLAPの結果は食物アレルギーの肯定的な履歴と強く相関したが、SPTの結果および特異的な血清IgEレベルにはほとんど相関しなかった。これらは、局所IgE媒介機構の考え方を強化し、SPTおよび特異的血清IgEの測定ではなく、COLAP試験によって同定することができるという知見である。

同様に、Lidénらは、原発性シェーグレン症候群の21人の患者および18人の健康な対照の牛乳タンパク質（CMP）による直腸攻撃に対して、粘膜応答（すなわち、粘膜パッチ技術を用いて測定した酸化窒素産生およびミエロペルオキシダーゼ放出）を評価した。ミルクタンパク質に対する血清IgEまたはIgG / IgA抗体と関連していないCMP感受性の徴候として、38％の患者において、CMP攻撃後の炎症応答が同定された。すべてのCMP感受性患者は、ローマIIIの基準に従って診断されたIBSに罹患していた。陽性の患者の半数は、CMP摂取によって胃腸症状が誘発される可能性があった。

Arslanら[153-155]は、疑わしいアレルゲン（管腔摘出）の直接的十二指腸内投与に応答して、局所腸反応を視覚化するために、エンドゾーノグラフィー、経腹部超音波検査およびMRIを使用した。その結果、腸壁の肥厚、蠕動の増加、および大量の流体の内腔への流入を特徴とする急速な腸反応を引き起こした。注目すべきことに、後者の事象は、脱顆粒および粘膜肥満細胞からの媒介物質の放出に起因する即時IgE介在食物アレルギー応答の典型的な特徴である。同様にFritscher-Ravensらは、食物アレルギーの疑いのあるIBS患者36例、バレット食道患者10例（IBS症状のない対照）において、共焦点レーザーを用いて食品チャレンジ後の腸粘膜の構造的/機能的変化を調べたリアルタイム視覚化のための内視鏡（CLE）。希釈した食物アレルゲン（小麦、大豆、牛乳、酵母）を内視鏡ワーキングチャンネルを通して十二指腸粘膜に直接投与した。CLEは、36人の患者のうち22人（CLE +）において、リアルタイム応答（すなわち、上皮の切れ目/漏出/間隙形成、絨毛間スペース拡大（おそらく増加した透過性をもたらす）、およびIEL増加）を示した。残りの14人の患者（CLE-）および対照はチャレンジに対する応答がなかった。症状スコアは、4週間除外食を服用した後のCLE +患者で50％以上改善し、12ヶ月で74％まで増加した。予想どおり、CLE患者では症状は継続した。従来のプラセボ対照研究では、IBSにおいてプラセボ効果が一般的に短期間であることが示されているため、排除食のプラセボ効果の可能性は除外される可能性がある。さらに、検査された患者の多くが非消化性アトピー性疾患を有することを考慮すると、十二指腸粘膜に高濃度のIgE肥満細胞を有する可能性がある。したがって、局所IgE媒介反応は、視覚化された変化のより合理的な説明であるようである。全身IgE応答を伴わないIgEのin situ誘導の実証は、食物アレルギーにおけるIL-4およびε生殖系列転写物の局部的な粘膜上方制御の証拠によって示唆されている。 Coëffierらは、循環する免疫グロブリン分析が本物の粘膜アレルギー反応に対する誤解を招く洞察を提供するかもしれないことを彼らの研究で示唆している。十二指腸アレルゲン誘発後の腹部超音波評価の所見により、さらなる不確実性が加えられ、真の腸アレルギー応答を同定する際のDBPCFCの信頼性が低いことが示唆される。BPCFCが陽性の患者だけでなく、いくつかのDBPCFC陰性症状の患者においても、十二指腸壁の腫脹および液体浸出の異常所見が見られた。したがって、真の肥満細胞媒介性粘膜アレルギー応答に起因する有機症状は、少なくとも一部の患者において心理学的に仲介されると誤診される可能性がある。

IBSにおける非IgE媒介性アレルギー性食物反応：IgGの役割

一般的な合意はないが、このタイプの過敏症反応は、患者のサブセットにおいてIBS症状を引き起こす役割を果たす可能性がある。異なる抗体クラス（すなわち、IgG）は、IBSにおける食物関連アレルギーにおいてある程度重要であると思われる。特に、いくつかの特定の病理学的実体（例えば、自己免疫性膵炎）に関与することが判明しているIgG4サブクラスは、TH2サイトカインの影響下で合成され、IgE抗体と全く同様にヒスタミン放出を誘導する可能性がある。しかし、このコンセプトは不明瞭で議論の余地がある。いくつかの研究では、IgGおよびIgG4産生が食物抗原に対する正常な免疫応答の一部である可能性が示唆されているが、IBSおよび食物アレルギー歴の患者ではおそらく炎症性または漏出性の腸に関連する血清IgGおよびIgG4レベルが高いと報告されている。したがって、これらの患者は食物アレルゲンに対する選択的腸透過性を有し、食物特異的IgGおよびIgG4力価の増加は、腸粘膜透過性の増加に対する非特異的応答ではなく特異的反応であり得る。しかし、この仮説を支持するために使用された検査の感度または特異性が低いため、それらの臨床的使用が相反する結果を伴って提案されている。 Finnらは、この分野の先駆者であり、46人の対照と比較して、58人のIBS患者における食物タンパク質に対する血清IgG抗体の有病率の増加を示し、IgG食物抗体がIBSにおいて何らかの役割を有し得ることを示唆している。その後、食物アレルギーの疑いのある25人の患者において、el RafeiらはDBPCFCに対して特異的なIgG4およびIgEレベルを比較した。彼らは、診断された患者の91％において食物アレルギーの陽性の病歴の患者およびIgG4またはIgEのいずれかの病歴の患者の63％において血清IgG4またはIgEレベルの増加を観察した。これらの結果は、食物アレルゲンに対する特異的IgG4およびIgE抗体の組み合わせが、食物アレルギーの疑いのある患者を評価する際に有用であり得ることを示唆した。アトキンソンらは、食物に対するIgG抗体の存在に基づいて、食物摂取の治療可能性を評価した。著者らは、同じ数の食物を除いて、除外食または偽食を12週間与えられるように無作為化された150人のIBS外来患者を選択したが、抗体を有していなかった。 12週間後、IgGベースの排泄飼料は、偽の食餌よりもIBS症状の重症度スコアが10％低下した。完全準拠の患者のみを考慮すると、データは有意に高かった（26％）。症状の軽減は、実際の食事に拘束されるが、擬似食ではない場合、IgG試験によって決定されるように、より多くの感受性を示す患者においてより高かった。食物の再導入後、IgGベースの排泄飼料群の患者の多くは、偽の食餌群よりも全体的なレーティングが悪化していた。著者らは、IBS患者の多くは、投薬を受けなければならないのではなく、問題の食事療法を好むであろうと結論し、このような健康サービスに対するアプローチの利点は明らかである。食物アレルギーを特定しようとする無駄な試みの中で、患者が様々な非実証試験に多額の資金を費やすことはよく知られている。この研究の結果は、「食品へのIgG抗体のアッセイは、患者が候補食品を同定するのを助ける役割を有し得る」ことを示唆している。しかし、この研究は、不均衡なグループを含むことと、IBS患者と健常対照個体との間でIgG食物抗体が比較されなかったことの両方について強く批判された。

ザールらは、乳製品、卵子、チーズ、小麦、米、ジャガイモ、鶏肉、牛肉、豚肉、ラム、大豆、魚、エビ、酵母、トマトおよびピーナッツ）16食品に対してIBSおよびIgG4力価を有する25人の患者を調べた。症状および直腸コンプライアンスに対する食物特異的IgG4抗体誘導除外食餌の効果を評価した。乳、卵、小麦、牛肉、豚肉および子羊に対するIgG4抗体は一般的に上昇し、食品は6ヶ月間排除された。痛みの重症度、痛みの頻度、鼓脹の重症度、排便習慣の満足度、および一般的な生活に対するIBSの効果において、有意な改善が報告された。直腸コンプライアンスは有意に増加したが、排便/不快感に対する閾値は変化しなかった。この研究は、対照群が存在しないという大きな欠陥も抱えている。 Driskoらは小規模なオープンラベル試験で、標準的な医学療法に失敗したIBS患者20人を血清IgG食品とモールドパネルの結果に基づいた食物摂取食で治療し、その後制御された食物摂取を行った。著者らは、持続的な臨床反応と全体的な健康と生活の質の有意な改善を得た。

最近の中国の試験でも同様の結果が得られた。77人のD-IBS患者および26人の健常対照群を、14の一般的な食物アレルゲンに対する特異的血清IgG抗体について試験した。食物特異的IgG抗体は、50.6％の患者および15.3％の対照において同定された。 D-IBSおよび食物アレルギーを有する35人の患者（特定のIgG抗体陽性によって同定される）は、同定された食物を12週間にわたって排除した食餌を消費することに同意した。食事療法の4週間後には、D-IBSのほとんどの症状が改善され、12週までにすべての症状スコア（腹痛、鼓脹のレベルおよび頻度、腹部膨満、下痢頻度、糞便形状、苦痛の一般的な感情、および全症状スコア）はベースラインと比較して有意に低下した。ベースライン（通常の食事）、最初の食事（排泄または摂食の食事）、および2回目の食事（排泄または摂食の交換）段階からなる二重盲検、無作為化、制御されたクロスオーバー臨床試験は、片頭痛およびIBSが含まれる。 IBS患者のこの特定のサブグループにおけるIgG抗体に基づく食物摂取が、生活の質に可能なプラスの影響を及ぼし、健康管理システムへの潜在的な節約とともに両方の障害からの症状を効果的に低減し得ることが実証された。最後に、7つの臨床試験を体系的にレビューした結果、食事除外に対する回答率は15％〜71％であり、最も一般的にはミルク、小麦、卵、ジャガイモ、セロリなどが含まれていた。しかし、すべての試験では、不適切な患者選択、除外食餌の妥当性と持続時間、食物摂取の方法など、試験デザインに大きな制限があった。IgGおよびIgG4の測定における食物アレルギーの可能性を特定するための不確実性は、上記の著者による研究の不一致によってさらに増加する。例えば、ザールらは、ミルク、卵、チーズ、小麦を含む16の一般的な食物に対するIgG4およびIgE力価およびSPTを測定する108名のIBS患者（52D-IBS、32C-IBS、および24M-IBS）、米、ジャガイモ、鶏肉、牛肉、豚肉、子羊、魚、エビ、大豆、酵母、トマト、およびピーナッツ。小麦、牛肉、豚肉および子羊に対するIgG4力価は、対照よりもIBS患者で有意に高かったが、ジャガイモ、米、魚、鶏肉、酵母、トマトおよびエビに対する抗体価は有意差がなかった。さらに、IgE力価は、群間で有意差を示さなかった。 SPTは、同じ食品のパネルで試験した56人の患者のうちの5人において、単一の抗原に対してのみ陽性であった。それにもかかわらず、IgG4抗体の上昇パターンと患者の症状との間に相関は見られなかった

同様に、Zuoらは、IBSを有する37人の中国人被験者において、20の対照と比較していくつかの食物特異的IgG抗体（カニ、卵、エビ、ダイズおよび小麦）についてより高い力価を見出し、症状の重症度とIgG抗体価は相関していた。 Zarらの研究のように、2つのグループの食物アレルゲン特異的IgE抗体の陽性率は、有意差を示さなかった。

Ligaardenらは、被験者の特性および食事の補正後に、グループ間の食物特異的IgGおよびIgG4抗体レベルに有意差がないことを実証した、IBSおよび対照被験者269人を含む症例対照研究を行った。興味深いことに、卵と牛肉に対するIgG値が低いという証拠があり、鶏肉に対するより高い値はより重度の症状と関連していた。重篤なIBS症状を有する被験者は、症状が重度であり、その後に低レベルのIgGを有する場合があり、卵および牛肉（しばしば不快な食物として報告される）およびより多量の鶏肉（より耐容性が高いと思われる）に対する卵および牛肉およびIgG抗体の高レベルに対する耐性を示した。

食物アレルギーとIBS研究についての全般的な考察

要約すると、いくつかの研究は、IBS患者の除外食餌に対する応答率が15％〜71％の範囲で変動することを示した。研究の妥当性に影響を与える可能性のある標準化されたプロトコルの欠如は、この広範囲の応答率を説明するかもしれない。排除食およびそれに続くDBPCFCは問題のある食品を6％〜58％の症例で特定し、小麦、牛乳、および卵は最も一般的に関与する食品であった。注目すべきは、ラクトースまたは他の炭水化物不耐症およびセリアック病が、これらの研究において必ずしも排除されたわけではないことであり、潜在的に症状の原因であり得ることである。下痢優勢IBS患者は、他のサブグループと比較してより高い症候的奏功率を有し、1年間の追跡調査でも食生活が持続した。しかし、患者の選択が不十分であること、コンプライアンスが不良であること、除外食餌の妥当性および持続時間、食物摂取の方法がほとんどすべての試験デザインで共通の大きな制限であった。排泄飼料に起因するマクロおよび微量栄養素欠乏症の可能性もまた、IBS患者における有用性を制限し得る。

非セリアック小麦感受性とIBS

IBSの可能なトリガーとしての食品成分の重要性は、小麦に対して特に強調されている。 Mullinらは最近、小麦がいくつかの理由で症状誘導物質としてどのように作用するかを指摘し、IBS患者の食事管理をレビューした。高フルクタン含有量および高発酵性FODMAPファミリーの他のメンバー。自己免疫（例えば、セリアック）障害誘発;高IgEおよび非IgE媒介性アレルゲン性が挙げられる。この文脈において、日々注目を集めるのは、「非セリアックスグルテン感受性（NCGS）」として知られている新たな病原体である。 NCGS患者は通常、IBS様症状を呈し、グルテンフリー食で消える腸外症状を伴うことが多い。しかし、今日まで、小麦のどの成分が原因であるのかについてのコンセンサスはなく、グルテンが本当に原因であるという明確な証拠がないため、「非小麦小麦感受性」（NCWS）という用語を提案した。 NCWSは、一般的な米国人口の0.55％から6％に及ぶ非常に広範な問題を表しています。医師は、主要なCD基準（抗組織トランスグルタミナーゼ（抗tTG）抗体の存在および内視鏡的または組織学的に重要な腸障害、すなわち、マーシュ3）を欠いているすべての症例において診断を検討する。 IgE媒介性の小麦アレルギーの基準を満たしていないが、小麦排除食（盲目的にプラセボ/ノゼボの可能性を避けるために実施）に対応する。文献でNCWS患者の最も大きなシリーズを含む我々のグループは、28歳の中央値年齢、および女性におけるより高い罹患率を示した（男女比は1：2.5〜1：4の範囲であった）。 NCWSの特徴は、グルテン摂取後直ちに起こり、グルテン離脱および再導入後の改善または消失（数時間または数日以内）である。臨床的提示は、胃腸障害と全身症状発現があり、特に、胃腸の関与は、腹痛、鼓脹、および腸の習慣の異常（下痢または便秘のいずれか）のようなIBS様症状からなり、全身症状は疲労から霧の心、頭痛およびうつ病、関節および筋肉痛、脚または麻痺、皮膚炎（湿疹または皮膚発疹）、または貧血が挙げられる。 IBS様症状は通常、腸外症状よりも頻繁であるが、ほとんどの患者は通常、少なくとも2つの腸外症状、主に霧の心と疲労を経験したと報告した。おそらく、NCWSに関する主な問題は病態生理の解明である。コムギ、特にその成分の1つであるグリアジンは、CDおよび小麦アレルギーにおいて、自己免疫応答およびアレルギー応答（Ig-E媒介アレルギー反応）の両方を誘導することが知られているが、NCWSの病因はまだほとんど知られていない。いくつかの病原性メカニズムの中で、我々は、（1）アミラーゼ - トリプシンインヒビター（ATI）による先天性免疫機構の活性化;これらは小麦の共通の寄生虫の酵素を阻害する植物由来のタンパク質である。インビトロおよびインビボ研究は、コムギATIが、単球、マクロファージ、および樹状細胞を含む先天性免疫応答を誘発することを示唆している; （2）胃腸の神経筋異常が、平滑筋の過収縮をもたらし、間接的に管腔水分量の上昇をもたらす;このメカニズムはHLA拘束性素因と関連している可能性がある。（3）高いFODMAP含量により、運動性およびガス生成が増加する。（4）非IgE媒介小麦アレルギー。我々のレビューでは、NCWSおよび複数の食物アレルギーを有する患者が、非IgE介在食物アレルギーを示唆するいくつかの臨床的、実験的および組織学的特徴を有すると結論付けた。

将来の見通しは、医師の臨床管理を容易にし、患者のQOLを向上させることができる、2つの生物学的実体の病態生理学的背景（類似点および相違点）のより良い理解である。

結語

IBSは一般人口の大部分に影響を与え、生活の質に大きな影響を与える可能性がある。IBSは、直接費用（米国では2013年に年間$ 1562から$ 7547に推定される）と間接費（年間$ 791から$ 7,737）の両方に対して、国民健康システムにとって財政負担である。その病因はまだ分からない。症状の基準のみに基づいた病気、慢性的経過、診断の不確実性に対する個人の認識は、医師に広範囲かつしばしば否定的な調査を強いることになる。最近、食物アレルギーは、IBSを含む多くの慢性疾患に関わるものとして再浮上している。したがって、診断と管理において考慮する必要がある。IBSの病態生理学的基礎が発見されているが、胃腸免疫系が健康および疾患において食物および微生物抗原を処理する正確なメカニズムの現在の理解を進めるためにはさらなる研究が必要である。しかし、さらなる科学的証拠による慎重なアプローチが推奨され、IBSの原因として食物アレルギーの概念を含めるべきである。食事療法は、IBSの日常的な臨床管理の場を見つけることができる。まとめると、報告された知見は、食物に自己帰属する胃腸の愁訴を有する患者の臨床的管理は、胃腸病学的、アレルギー学的、心理学的、および食事状態に関わる学際的なものでなければならないことを示唆している。小麦および特定のFODMAPに富む食品の個別制限を含む食品管理に関するガイダンスは、IBS症状を軽減する可能性がある。しかし、正確なIBSの診断および治療戦略にはさらなる研究が必要である。

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＜解説＞

基本的に、食物アレルギーは、食品（食物、飲料）の蛋白質への反応である。これは、直接的に粘膜に異常を来す・

対して、高FODMAPは、食品（食物、飲料）の炭水化物（糖質）である。吸収不良のために水分が増加し、発酵によってガス増加を来すが、アレルギーのように粘膜に直接的に障害を来すわけではない。

これらの蛋白と糖質の両者を含む代表は、牛乳と小麦であるが、IBSでは、アレルギーと高FODMAPを両方排除するためには、牛乳と小麦を排除するのが原則となる。

では、高FODMAPでガスや水分が増加しても、まったく症状（腹痛）を来さない人がいるのは何故か？

それは専門用語では、「腸管過敏」「内蔵過敏症」というが、痛みの閾値のレベルで説明できる。（リーキーガット、つまり、腸粘膜の透過性亢進であるという説もある）

そもそも食物アレルギーがあって、肥満細胞が増加している場合、痛みの閾値が下がっているため、少しの腸管拡張でも痛みを生じる。それは、食物アレルギーでなくとも、花粉症のようなアレルギー、化学物質によるアレルギーであっても肥満細胞が増加していれば、同様であろう。また、それらアレルギーがない場合であっても、腸管への血流が低下した状態でも肥満細胞が増加する。例として、過剰な運動、放射線被ばく、動脈硬化が挙げられる。また、純粋に異常に増加したガス、そのものでも腸内の高圧によって粘膜の血流が低下して肥満細胞が増加する。また、日本特有の問題として、生の魚によるヒスタミン食中毒がある。生の魚は時間とともにヒスタミンが増加し、ヒスタミンが過剰に増加した魚を食して、アレルギー症状を来す。そこまで至らない場合でも、体内にヒスタミンが増加すると腹痛の閾値が下がり、ちょっとしたガス増加で腹痛を来す可能性がある。
であれば、やはり、抗ヒスタミン薬がIBSに有効かもしれないが、最近の第二世代の抗ヒスタミン剤は、高コリン作用が強いようであり、長期服用で、認知症になる危険性があるかもしれないので、注意したい。（最後は九州支部長へのコメントです。）