Yoshiharu Uno, MD,PｈD
NHKの「青森県のがん検診で4割見逃し」問題について考察するため、
大腸がん検診に関する551の英文論文をチェックしたので、その概要を記す。
そのまえに、
感度、特異度について簡単に解説する。
検査が陽性になり、実際に疾患があった時は真陽性、なかったときは、偽陽性、
検査が陰性で、疾患があった時は偽陰性、なかった時は真陰性である。
良い検査とは、感度と特異度がともに高くなければならない。
感度だけよくても特異度が良くなければ悪い検査である。
特異度は良くても、感度が悪ければ、悪い検査となる。
また、カットオフ値とは検査における正常と疾患の人工的な境界線である。
その線引きによって、感度と偽陽性率が変わるが、
それをプロットしたのがROC曲線であり、感度が高くても、
Aでは、偽陽性が多くなる。Cのように偽陽性を少なくしようとすると感度が落ちる。
＜便潜血検査による大腸がん検診の流れ＞
日本では1980代まで、臨床の場を中心に便潜血検査はヘモカルト法が用いられてきた。しかし、その検査では、人間の血液以外の食肉の血液などにも陽性を示すため、陽性率が高く、特異度が悪かった。その問題を解決したのが、人間のヘモグロビンだけ（一部のサルも）陽性となる免疫学的便潜血検査であった。この検査はヒトヘモグロビンを定量化して示すものと、ある値（カットオフ値）で陽性と陰性に分けて示すものがある。
後者の当初の目的は大腸がんの発見であっため、大腸がん患者と健常者の便のヘモグロビン量の母集団を比較してその境界ライン（カットオフ値）が決められた。そして、集団検診に用いると、従来のヘモカルト法では検診による死亡率を33％までしか低下できなかったが、免疫学的潜血試験では死亡率を60％以上に低下させることができると報告された。
Jpn J Cancer Res. 1996 Oct;87(10):1011-24.
Screening
for colorectal cancer by immunochemical fecal occult
blood testing.
1999年の信州大学の研究では、大腸内視鏡検査結果と比較した研究で、大腸がんの感度と特異度は2日法で83％と96％であると報告された。
Hepatogastroenterology. 1999 Jan-Feb;46(25):228-31.
2000年、大腸がんでのカットオフ値についても、信州大からの報告があった。
Eur J Cancer. 2001 Feb;37(3):398-401.
Evaluation of the
optimum cut-off point in immunochemical occult blood testing in
screening for colorectal cancer.
Abstract
This study was carried out to
assess, from the aspects of cost-effectiveness and diagnostic validity, the
optimum cut-off point for immunochemical occult blood testing using a
2-day method as a means of screening for colorectal cancer. Four thousand,
two hundred and sixty asymptomatic individuals were subjects of this study.
They gave samples for an immunochemical fecal occult
blood test, and colonoscopy was carried out during a medical check-up. For
evaluation of the optimum cut-off point, three cut-off levels of fecal haemoglobin, 50,
150 and 300 ng/ml, were used. A total of 27 patients with colorectal
cancer were diagnosed. The average costs to detect one patient
with colorectal cancer and the sensitivity and specificity of these
three cut-off points of fecal haemoglobin were evaluated. The average
costs for the detection of one cancer case were calculated as
$2870.45 for cut-off level of 50 ng/ml, $2492.98 for that of 150 ng/ml and
$3329.09 for that of 300 ng/ml, respectively. The sensitivity and specificity
were calculated as 89 and 94% for the 50 ng/ml cut-off level, 81% and 96% for
the 150 ng/ml cut-off level and 56 and 97% for the 300 ng/ml cut-off level, respectively,
indicating a significant difference in the sensitivity between the 50 and 300
ng/ml levels (P<0.05), as well as between the 150 and 300 ng/ml levels
(P<0.05), and a significant difference in the specificity between the 50 and
300 ng/ml levels (P<0.05). However, no significant difference was observed
in the specificity between the 50 and 150 ng/ml levels. The findings show that
150 ng/ml of fecal haemoglobin is the optimal cut-off point when
carrying out the OC-Hemodia test as a means of screening
for colorectal cancer.
しかし、その頃においても、米国では免疫学的潜血検査が高価であるため、費用対効果の面からヘモカルト法での検診から進めなかった状況を私の恩師のJ Bond教授の論文から推察できる。
Semin Gastrointest Dis. 1999 Apr;10(2):48-52.
Fecal occult blood tests in occult
gastrointestinal bleeding.
Abstract
Occult gastrointestinal
bleeding is diagnosed by using one of the commercially
available fecal occult blood tests (FOBTs). Guaiac-based slide tests
are most frequently used, although the more specific immunochemical methods
are promising. The guaiac tests are inexpensive, nonspecific, qualitative
measures of stool blood, and their use requires dietary and drug restrictions.
Clinicians need to be aware of the causes of false-positive and false-negative test results.
Although specific for the presence of human
blood, immunochemical tests are more expensive and tend to react also
to physiological quantities of blood in fecal specimens.
Whichever test is chosen, it must be processed and read correctly.
Annual FOBT screening for colorectal cancer, combined with periodic
flexible sigmoidoscopy, is a cost-effective method of detecting early,
curable colorectal cancer.
さらに、2001年のWHOの見解でも、免疫学的便潜血検査が高価であることがネックであると記された。
Am J Gastroenterol. 2002 Oct;97(10):2499-507.
Choice
of fecal occult blood tests for colorectal
cancer screening: recommendations based on performance characteristics in
population studies: a WHO (World Health Organization) and OMED (World
Organization for Digestive Endoscopy) report.
2003年には香港から、免疫学的便潜血検査による中国人での大腸がん発見の有用性が報告された。
Cancer. 2003 May 15;97(10):2420-4.
Evaluation of an
automated immunochemical fecal occult
blood test for colorectal neoplasia detection in a Chinese
population.
2005年には、韓国から、手術症例の大腸がんの免疫学的便潜血検査は、
Dukes BまたはC で約80％、Dukes Aで約63.4％であったと報告された。つまり、陽性率は、より進行したがんに高かった。
Cancer Res
Treat. 2005
Feb;37(1):20-3. doi: 10.4143/crt.2005.37.1.20. Epub 2005 Feb 28.
Single immunochemical fecal occult
blood test for detection of colorectal neoplasia.
それは、日本でも同様であり、岡山大学の2005年の報告では、陽性率は、
Dukes Aが50.0％、Dukes Bが70.0％、Dukes CまたはDが78.3％であった。
（
Gastroenterology. 2005 Aug;129(2):422-8.
A comparison of
the immunochemical fecal occult blood test and total
colonoscopy in the asymptomatic population.
2005年頃、日本国内では、カットオフ値の検討が盛んに行われた。
（日本消化器がん検診学会 2005：48：233－246.大腸がん検診の適正な要精検率をめざして）
2001年度から2005年度までの5年間に免疫便潜血検査(カットオフ値40ng/ml)151,839件(要精検率7.6％, 精検受診率66.2％)から発見された332件の大腸がん(早期235件, 進行66件, 不明31件)を対象とし, カットオフ値を変動して要精検率と偽陰性率がどのように変わるかを検討した。ROC分析ではカットオフ値110ng/ml(要精検率3.1％)が最適であったが, この時の偽陰性率は36.7％(早期がん101, 進行がん10, 深達度不明11)であった。一方, カットオフ値を60ng/mlとした場合の要精検率は5.2％で, 偽陰性率は16.6％(早期45件, 進行6件, 不明4件)であった。カットオフ値60ng/mlで偽陰性となる進行がん例は全て60歳以上であり, また50歳未満での検診を契機に発見された大腸がん27件中24件(88.9％)は早期がんであった。40歳代からの逐年検診を前提とするのであれば, 要精検率は5％程度(カットオフ値60ng/ml)が妥当と思われた。
（なお、現在の自治体による大腸がん検診のカットオフ値は自治体によって異なるいうことは、Yahoo知恵袋に記載されている。）
https://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q14157562899
そして、この頃より、日本、中国、韓国のみならず、アメリカ、イタリア、フランス、イスラエル、オーストラリア、タイ、オランダなどでも費用対効果を含めた免疫学的潜血検査の大腸がん検診応用の有用性が報告される。
2008年、カリフォルニア大学から、大腸がんスクリーニングについて、毎年、免疫学的便潜血検査を受けていれば、10年間隔の大腸内視鏡検査に匹敵する効果があると報告される。
Aliment Pharmacol Ther. 2008 Apr;27(8):697-712..
As tests evolve and costs
of cancer care rise: reappraising stool-based screening
for colorectalneoplasia
BACKGROUND:
Colorectal cancer screening and treatment are
rapidly evolving. Aims To reappraise stool-based colorectal
cancerscreening in light of changing test performance
characteristics, lower test cost and increasing colorectal
cancer care costs.
METHODS:
Using a Markov model, we compared faecal DNA testing
every 3 years, annual faecal occult blood testing
or immunochemicaltesting, and colonoscopy every 10 years.
RESULTS:
In the base case, faecal occult blood testing and
faecal immunochemical testing gained life-years/person and cost less
than no screening. Faecal DNA testing version 1.1 at $300 (the current PreGen
Plus test) gained 5323 life-years/100 000 persons at $16 900/life-year
gained and faecal DNA testing version 2 (enhanced test) gained 5795
life-years/100 000 persons at $15 700/life-year gained vs. no screening. In the
base case and most sensitivity analyses, faecal occult blood testing and
faecal immunochemical testing were preferred to faecal DNA testing.
Faecal DNA testing version 2 cost $100 000/life-year gained vs.
faecal immunochemical testing when per-cycle adherence with
faecal immunochemical testing was 22%.
Faecal immunochemical testing with excellent adherence was superior
to colonoscopy every 10 years.
CONCLUSIONS:
As novel biological therapies increase colorectal
cancer treatment costs, faecal occult blood testing and
faecal immunochemical testing could become cost-saving. The cost-effectiveness
of faecal DNA testing compared with no screening has improved, but faecal
occult blood testing and faecal immunochemical testing are preferred
to faecal DNA testing when patient adherence is high. Faecal immunochemical testing
may be comparable to colonoscopy every 10 years in persons adhering to yearly
testing.
2008年、英国から、糞便のヘモグロビン濃度は毎日低下し、9日後にはモグロビン濃度> 50ng / mLを有するサンプルがなくなる事から、検査までの間隔によって偽陰性が発生することが報告された。
Ann Clin Biochem. 2008 Nov;45(Pt 6):604-5.
Effect of delay
in sampling on haemoglobin determined by faecal immunochemical tests.
2009年、オランダから便検体のサンプル回収期間が延長すると、ヘモグロビンが減少し、大腸がんでの偽陰性が増加することが報告された。
Int J Cancer. 2009 Aug 15;125(4):746-50.
False
negative fecal occult blood tests due to delayed sample return
in colorectal cancerscreening.
2008年、米国予防医療専門委員会は、以下のように結論した。
40歳、50歳、60歳と10年間隔で大腸内視鏡、または5年ごとのS状結腸内視鏡、毎年の免疫学的便潜血検査を施行し、75か85歳までで終了する。
Ann Intern Med. 2008 Nov 4;149(9):659-69.
Evaluating test strategies
for colorectal cancer screening: a decision analysis for the U.S.
Preventive Services Task Force.
2010年、カナダから対象者10万人の大規模な集団における研究結果が報告された。
費用は、ヘモカルト法＜免疫学的潜血検査＜10年毎の大腸内視鏡であり、
癌発生抑制効果は、ヘモカルト法44％、免疫学的潜血検査65％、10年毎の大腸内視鏡81％、
死亡率抑制効果は、ヘモカルト法55％、免疫学的潜血検査74％、10年毎の大腸内視鏡83％であった。
CMAJ. 2010 Sep 7;182(12):1307-13.
The
cost-effectiveness of screening for colorectal cancer.
さらに、2012年、カナダから、免疫学的潜血検査による大腸がんスクリーングが、大腸がん関連死亡を抑制するため医療費を抑制しうると報告された。
PLoS Med. 2010 Nov 23;7(11):e1000370. doi:
10.1371/journal.pmed.1000370.
Colorectal
cancer screening for average-risk North Americans: an economic evaluation.
2011年、フランスから、カットオフ値50ng /
mLの有用性が提案された。
Dis Colon Rectum. 2011 Jul;54(7):876-86.
Cost-effectiveness
of mass screening for colorectal cancer: choice of fecal occult
blood test and screening strategy.
このカットオフ値50ng / mLは、同年、オランダの研究者も費用対効果が高いと報告した。
Gastroenterology. 2011 Nov;141(5):1648-55.
Cost-effectiveness
analysis of a
quantitative immunochemical test for colorectal cancerscreening.
しかし、同じオランダでも研究者によっては、大腸内視鏡が困難な状況では、カットオフ値を200ng / mLにすべきという見解もあった。
J Natl Cancer Inst. 2011 Dec 7;103(23):1741-51. Fecal occult blood testing when
colonoscopy capacity is limited.
2011年、英国からの報告では、大腸がんでは女性よりも男性の糞便中のヘモグロビン量が多いことが報告された。
Clin Chem Lab Med. 2011 Dec 7;50(5):935-40.
Faecal
haemoglobin concentrations by gender and age: implications for population-based
screening for colorectal cancer.
2012年、日本の国立がんセンター中央病院の内視鏡科は、一次スクリーニングで大腸内視鏡検査を行った場合、免疫学的便潜血検査でスクリーングするよりも費用は高いが、内視鏡的早期癌治療が可能な大腸がんの発見率が高いことから、結果として一次スクリーニングとしての大腸内視鏡検査の費用対効果が優れている可能性を報告した。
Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:728454.
Cost-effectiveness
of total colonoscopy in screening of colorectal cancerin Japan.
2013年、台湾から、免疫学的便潜血検査は、早期がんに対して偽陰性が多いことが報告された。
Clin Gastroenterol
Hepatol. 2013
Jul;11(7):832-8.
Association
between early stage colon neoplasms and false-negative results from
the fecal immunochemical test.
一方、同年の英国からの報告では、悪性度の高い大腸腺腫では、ヘモグロビン濃度が高いことが報告された。
J Clin Pathol. 2013 May;66(5):415-9.
Faecal haemoglobin concentration is related
to severity of colorectalneoplasia.
2013年、オランダから、免疫学的便潜血検査の偽陽性は男性に多く、喫煙者と非ステロイド抗炎症薬内服者に多く、女性では感度が低いことが報告された。
Int J Cancer. 2013 Nov 15;133(10):2408-14.
Risk factors for
false positive and for false negative test results in screening
with fecal occult blood testing.
また、2013年、オランダから、スクリーニングの便潜血検査陽性の場合は、陰性よりも、また、通常の内視鏡検査を受けるよりも精神的苦痛が長期間継続することが報告された。
Support
Care Cancer. 2013
Oct;21(10):2809-15.
FIT
false-positives in colorectal cancer screening experience
psychological distress up to 6 weeks after colonoscopy.
2013年、米国から免疫学的便潜血検査キット数種の精度を検証した結果、感度と特異度が低く、大腸がんの集団スクリーニングに使用すべきではないものがあることが報告された。
J Prim Care Community Health. 2013 Oct;4(4):245-50.
Evaluation
of fecal immunochemical tests for colorectal
cancerscreening.
2013年、韓国から、20μgHb / gより低いカットオフ値10μgHb / gでは、より高い病変検出率となることが報告された。
Dig Dis Sci. 2013 Nov;58(11):3256-62.
munochemical test enables
better detection of proximal neoplasia.
2013年、香港から、免疫学的便潜血検査は大腸内視鏡検査と比較して、家族歴のある人では進行癌を見逃す可能性が高いことが報告された。
Aliment Pharmacol Ther. 2013 Oct;38(7):835-41.
Diagnostic
accuracy of faecal immunochemical test for screening individuals
with a family history of colorectal cancer.
2014年、カリフォルニア大から免疫学的便潜血検査の系統的レビューとメタ解析が報告され、感度79％、特異度94％であり、それらはカットオフ値に依存していると報告された。
Ann Intern Med. 2014 Feb 4;160(3):171.
Accuracy
of fecal immunochemical tests for colorectal cancer:
systematic review and meta-analysis.
2014年、台湾ではカットオフ値を20μgHb / gとしているが、異なる販売キットで異なる結論を導くことが示唆された。
Gastroenterology. 2014 Dec;147(6):1317-26.
Difference in
performance of fecal immunochemical tests with the same
hemoglobin cutoff concentration in a nationwide colorectal cancerscreening
program.
2014年、米国から、スクリーニング検査の費用が報告された。
Am J Gastroenterol. 2014
Oct;109(10):1513-25. doi: 10.1038/ajg.2014.64. Epub 2014 Jul 1.
Colorectal testing
utilization and payments in a large cohort of commercially insured US adults.
Mean payments for fecal occult
blood and immunochemical tests were $5 and $21, respectively.
Colonoscopy payments varied between and within sites of service. Mean payments
for diagnostic colonoscopy in an office, outpatient hospital facility, and
ambulatory surgical center were $586 (s.d. $259), $1,400 (s.d. $681), and $1,074 (s.d. $549),
respectively. Anesthesia and pathology services accompanied 35 and 52% of
colonoscopies, with mean payments of $494 (s.d. $354) and $272 (s.d. $284),
respectively. Mean payments for the most prevalent colonoscopy codes were 1.4-
to 1.9-fold the average Medicare payments.
（米国では、日本よりはるかに大腸内視鏡検査の費用が高いことがわかる）
2014年、佐賀県から免疫学的便潜血検査によるスクリーニングの繰り返しによって、大腸がん発生率が低下することが報告された。発見された114人の患者のうち、67人が早期がんであった。
Hepatogastroenterology. 2014
Jul-Aug;61(133):1224-8.
Repeated
screening with fecal immunochemical tests reduced the incidence
of colorectal cancers in Saga, Japan.
2015年、オーストラリアから、免疫学的便潜血検査は、カットオフ値を決めることが出来る定量法が有用であると報告された。
Dig Dis Sci. 2015
Mar;60(3):609-22. doi: 10.1007/s10620-014-3445-3. Epub 2014 Dec 10.
Advances
in Fecal Occult Blood Tests: the FIT revolution.
2015年、イタリアから免疫学的便潜血検査で陽性になる早期がん（悪性腺腫）は、微小血管の問題ではなく、管腔の虚血が関与していると報告された。
Endoscopy. 2015
Oct;47(10):903-9.
Histological
features of advanced colorectal adenomas detected by endoscopy
and fecalimmunochemical test.
2015年、日本の国立がんセンターから、免疫学的便潜血検査は集団ベースの大腸がん発生予防に用い、大腸癌および腺腫の早期検出を目的とする場合は、内視鏡法がより適切であると報告した。
Jpn J Clin Oncol. 2015
Oct;45(10):900-5. Impact of screening colonoscopy on outcomes in colorectal cancer.
2015年、イタリアからの大規模な研究で、免疫学的便潜血検査のスクリーニングで大腸がん発生を予防できることが報告された。その研究には約17万人が参加し、70％がスクリーニングを受け、陽性の90％が大腸内視鏡検査を受け、約3千の大腸がんが発見された。
Am J Gastroenterol. 2015
Sep;110(9):1359-66. doi: 10.1038/ajg.2015.240. Epub 2015 Aug 25.
Impact of
Screening Program on Incidence of Colorectal Cancer: A Cohort Study in
Italy.
2016年、日本の国立がんセンターから、（i）免疫学的便潜血検査ベースの戦略;（ii）全大腸内視鏡に基づく戦略（iii）全大腸内視鏡ベースの戦略に50歳で人口全体の全大腸内視鏡検査を追加する戦略の３つの方法のなかで、全大腸内視鏡は費用対効果が高いが、手技の必要性があるため、（iii）の有用性が示された。
Jpn J Clin Oncol. 2016
Feb;46(2):116-25. doi: 10.1093/jjco/hyv186. Epub 2015 Dec 18.
Optimal use of
colonoscopy and fecal immunochemical test for
population-based colorectal cancer screening: a cost-effectiveness
analysis using Japanese data.
2016年、スペインの193人の研究者による大腸がん検診の免疫学的便潜血検査のカットオフ値の研究では、年齢と性差によるカットオフ値を変更させるべきと報告された。
BACKGROUND:
There is no information on the impact of age and gender
on the diagnostic yield of different positivity thresholds for the fecal immunochemical test for
hemoglobin (FIT).
OBJECTIVES:
To evaluate the performance of this test at
distinct positivity cut-offs in a population-based colorectal cancer(CRC)
screening program.
METHODS:
CRC detection rate (DR), and analysis of resources were
evaluated retrospectively, at different cut-offs of FIT (20, 25, 30, 35 and 40μg Hb/g)
respect to a reference value (15μg Hb/g), according to age and gender, in a screening
population of 10,611 participants of the ColonPrev study (Quintero. NEJM 2013).
RESULTS:
At the reference cut-off value, 36 CRC and 252 advanced
adenomas (AA) were diagnosed. Increasing the cut-off in women ≤60 years
decreases colonoscopies performed by 44.5% without modifying the CRC (DR). Same
CRC DR was observed in men ≤60 years and women >60 years increasing cut-off
at 25-30μg Hb/g. In
men >60 years, all increases in the cut-off affected the CRC DR, especially
when the cut-off was increased from 35 to 40μg Hb/g (CRC miss rate 25%).
CONCLUSIONS:
To improve the performance of FIT in CRC screening
programs, FIT cut-offs could be individualized by age and gender.
Dig Liver Dis. 2016 May;48(5):542-51.
Impact of age-
and gender-specific cut-off values for the fecal immunochemical test for
hemoglobin in colorectal cancer screening.
2016年、韓国からも年齢、性差、メタボリック症候群を考慮したカットオフ値の設定の必要性が示唆された。
Dig Liver
Dis. 2016 Jun;48(6):667-72. Fecal hemoglobin concentration is useful for
risk stratification of advanced colorectalneoplasia.
2016年、米国からスクリーニングと精査の大腸内視鏡検査についてマンパワーがあるかどうかの研究が行われ、地域差はあるが、米国人口の80％がカバーすることが出来ると報告される。
BACKGROUND:
In 2014, a national campaign was launched to
increase colorectal cancer (CRC) screening rates in the United States
to 80% by 2018; it is unknown whether there is sufficient colonoscopy capacity
to reach this goal. This study estimated the number of colonoscopies needed to
screen 80% of the eligible population with fecal immunochemical testing
(FIT) or colonoscopy and determined whether there was sufficient colonoscopy
capacity to meet the need.
METHODS:
The Microsimulation Screening Analysis-Colon model was
used to simulate CRC screening test use in the United States
(2014-2040); the implementation of a national screening program in 2014 with
FIT or colonoscopy with 80% participation was assumed. The 2012 Survey of
Endoscopic Capacity (SECAP) estimated the number of colonoscopies that were performed
and the number that could be performed.
RESULTS:
If a national screening program started in 2014, by
2024, approximately 47 million FIT procedures and 5.1 million colonoscopies
would be needed annually to screen the eligible population with a program using
FIT as the primary screening test; approximately 11 to 13 million
colonoscopies would be needed annually to screen the eligible population with a
colonoscopy-only screening program. According to the SECAP survey, an estimated
15 million colonoscopies were performed in 2012, and an additional 10.5 million
colonoscopies could be performed.
CONCLUSIONS:
The estimated colonoscopy capacity is sufficient to
screen 80% of the eligible US population with FIT, colonoscopy, or a mix of
tests. Future analyses should take into account the geographic distribution of
colonoscopy capacity.
Cancer. 2016 Aug 15;122(16):2479-86. Colorectal cancer screening:
Estimated future colonoscopy need and current volume and capacity.
2016年、米国予防医療専門委員会は、50歳から75歳まで継続する大腸癌のスクリーニングを推奨（推奨）。76〜85歳の成人の結腸直腸癌をスクリーニングする決定は、患者の全体的な健康状態および過去のスクリーニング履歴を考慮して、個々のものでなければならないとした。
JAMA. 2016 Jun 21;315(23):2564-2575. doi:
10.1001/jama.2016.5989.
Screening
for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement.
2016年のオランダのカットオフ値は10μgHb/ g
Clin Gastroenterol
Hepatol. 2016 Dec;14(12):1771-1777.
Effects of
Increasing Screening Age and Fecal Hemoglobin Cutoff Concentrations
in a Colorectal Cancer Screening Program
2016年、台湾から年齢とカットオフ値によって、大腸がんの検出率が異なると報告された。
Medicine (Baltimore). 2016
Sep;95(36):e4414.
Fecal immunochemical test for colorectal
cancer from a prospective cohort with 513,283 individuals: Providing
detailed number needed to scope (NNS) before colonoscopy.
2016年、カナダからカットオフ値≥20 μg/g
(≥100 ng/mL)では大腸がんを効率的に発見するが、≥10 μg/g (≥50 ng/mL)ではより多くの腺腫を発見するが、保健当局は陽性閾値を選択する際に内視鏡的資源を考慮する必要があると報告された。
Can J Gastroenterol Hepatol. 2016;2016:4650471.
Correlating Quantitative Fecal Immunochemical Test Results
with Neoplastic Findings on Colonoscopy in a Population-Based Colorectal
Cancer Screening Program: A Prospective Study.
2017年、タイから精査としての大腸内視鏡検査の供給が不足している状況ではカットオフ値を上げるべきかと示唆された。
Asian Pac
J Cancer Prev. 2017 Feb 1;18(2):405-412.
The Optimal
Cut-Off Level of The Fecal Immunochemical Test For Colorectal
CancerScreening in a Country with Limited Colonoscopy Resources: A Multi-Center
Study from Thailand
2017年、米国から免疫学的便潜血検査陽性の場合、8～30日に大腸内視鏡検査をうけた場合よりも、10か月後に内視鏡検査を受けた場合では大腸がんがより進行していると報告された。
JAMA. 2017 Apr
25;317(16):1631-1641.
Association
Between Time to Colonoscopy After a Positive Fecal Test Result
and Risk of Colorectal Cancer and Cancer Stage at
Diagnosis.
2017年、男性のカットオフ値に合わせると、女性の大腸がんが見逃されることがオランダから報告された。
Fecal immunochemical test-based colorectal
cancer screening: The gender dilemma.
Abstract
BACKGROUND:
Despite differences between men
and women in incidence of colorectal cancer (CRC) and its precursors,
screening programs consistently use the same strategy for both genders.
OBJECTIVE:
The objective of this article
is to illustrate the effects of gender-tailored screening, including the effects
on miss rates of advanced neoplasia (AN).
METHODS:
Participants (age 50-75 years)
in a colonoscopy screening program were asked to complete
a fecal immunochemical test (FIT) before colonoscopy.
Positivity rates, sensitivity and specificity for detection of AN at multiple
cut-offs were determined. Absolute numbers of detected and missed AN per 1000
screenees were calculated.
RESULTS:
In total 1,256 individuals
underwent FIT and colonoscopy, 51% male (median age 61 years; IQR 56-66) and
49% female (median age 60 years; IQR 55-65). At all cut-offs men had higher
positivity rates than women, ranging from 3.8% to 10.8% versus 3.2% to 4.8%.
Sensitivity for AN was higher in men than women; 40%-25% and 35%-22%,
respectively. More AN were found and missed in absolute numbers in men at all
cut-offs.
CONCLUSION:
More AN were both detected and
missed in men compared to women at all cut-offs. Gender-tailored cut-offs could
either level sensitivity in men and women (i.e., lower cut-off in women) or
level the amount of missed lesions (i.e., lower cut-off in men).
＜コメント：男女差＞
宮城県対がん協会の報告でも、大腸がん発見割合は明らかに男性よりも女性が少ない。
JACR Monograph No.
14
胃・大腸がんの検診発見割合の性差に関する検討
http://www.jacr.info/publicication/Pub/m_14/m_14_sasaki.pdf
また、2007年の岡山大学の研究でも、大腸腺腫での感度が男女で異なることが示唆されている。
Am J Gastroenterol. 2007 Oct;102(10):2259-64. Epub 2007 Jul 7.
Sensitivity
of immunochemical fecal occult blood test to
small colorectal adenomas.
女性では男性よりも消化管通過時間が長く、便秘傾向にあるとすれば、腸内でヘモグロビンが変性し、検出されにくい。
・・・・・・・・・・・・・・・・
以上であるが、要点は以下である。
大腸がんの死亡率低下や発生率低下には大腸内視鏡検査でのスクリーニングが最も有効であるが、コストやマンパワーの問題がある。
その意味から、出来る限り有効的にがんを拾い上げるのは免疫学的便潜血検査によるスクリーニングであるが、早期がんの拾い上げに困難であり、さらに進行癌も100％見つけることはできない。（実際に、2005年の日本、韓国の報告でもリンパ説転移のある進行癌を約20％陽性になっていない。）
カットオフ値を低くすると早期がんや進行癌の見逃しが少なくなるが、偽陽性が増加する。また、精査、喫煙、メタボなどを考慮した精密なカットオフ値の設定が必要である。（なお、日本語論文では、主に検診で発見された癌症例のなかで、カットオフ値を変動させた場合の感度や偽陽性、癌見逃し率などが検討されているが、それらの集団は、そもそも、あるカットオフ値で陽性となった症例であり、そのカットオフ値を上昇させる検討しか出来ない。さらに、そのような研究では、そのカットオフ値で見逃された症例を全く含んでいないため、そのような研究は偽陰性を含めた集団の研究と言えるのか疑問である。）
また、日本では75歳以上の大腸がんが多いが、米国では、75歳以上では、必要に応じた個別検診としている点は興味深い。
最後に、NHKで放送された「青森県のがん検診4割見逃し」の件では、その研究対象は10の町村の住民であった。今回示したように、米国では国民の80％をカバーできる内視鏡医のマンパワーがあるが、タイではそれがないためにカットオフ値を上げて、進行癌を含めて多少の見逃しを許容して偽陽性率を下げて精査数を抑制するという考えもある。つまり、医療水準によって、また、マンパワーによってスクリーニングの考え方も実際の方法も結果も異なる。日本で医療の地域格差（医師偏在などによって）があることが示唆され、であれば、がん検診にも（精査を行う現場の）地域格差があることは自明の理である。であるから、青森県の町村結果は国全体のレベルの問題ではないと推察され、特にマンパワーが充実している大都市圏では今回の結果は当てはまらないと推察される。
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